多地試水城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化 醫(yī)保并軌尚待長效觀察

多地試水城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化

醫(yī)保并軌 尚待長效觀察(深閱讀)

本報記者 潘俊強 錢偉 李紅梅 張志鋒

山東東營、安徽銅陵等地分別開始試水城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化，力求城鄉(xiāng)居民從繳費到服務實現(xiàn)同待遇。取代城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，在這段時間運行得怎樣？

待遇普遍提高，農(nóng)村居民得實惠多

家住山東東營農(nóng)村的萬村英老人，2013年4月突發(fā)冠心病，在東營市人民醫(yī)院做了介入治療，花費了55705元，而出院時個人僅負擔了16978元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為其報銷38727元，萬村英本次就診治療費用比城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化以前多報銷資金1萬多元，居民醫(yī)保待遇大大提高。

東營市自2012年12月份試點建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度。整合工作實施方案“一制兩檔、待遇與繳費檔次掛鉤”，個人籌資標準設置兩個繳費檔次，一檔每人每年60元，二檔每人每年120元。

據(jù)東營市社保中心醫(yī)保科工作人員介紹，新制度中的待遇標準均高于之前兩項醫(yī)保制度的待遇。其中，農(nóng)民待遇提高更為明顯：在住院報銷比例方面，原先在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級、縣區(qū)級、市級、省級和省外住院，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金負擔比例分別是90%、70%、55%、50%和25%，而現(xiàn)在在一級、二級、三級定點醫(yī)療機構住院，如果選擇一檔繳費，負擔比例分別是90%、75%和60%，市外同級醫(yī)療機構較市內(nèi)僅降低5個百分點，最高報銷比例可提高30個百分點。如果選擇二檔繳費，藥品目錄統(tǒng)一增加到2387種，流產(chǎn)、外傷等產(chǎn)生的醫(yī)療費被納入保障范圍。

在安徽銅陵，今年5月1日，《銅陵市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》正式施行，同時城鄉(xiāng)醫(yī)保結算系統(tǒng)上線。《銅陵市基本醫(yī)療保險慢性病門診醫(yī)療費用補助暫行辦法》和《銅陵市城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險暫行辦法》也于8月1日施行。

“并軌后執(zhí)行城鎮(zhèn)居民的藥品報銷目錄，農(nóng)村居民報銷范圍擴大，實際報銷比例不會降低。”銅陵市人力資源和社會保障局局長王振華說。

記者了解到，并軌后銅陵農(nóng)村居民可報銷藥品目錄從原新型農(nóng)村合作醫(yī)療的1128種增加到2397種。

先差別化繳費，再向統(tǒng)一標準過渡

與東營類似，銅陵也探索了差別化繳費。“農(nóng)村居民按照新農(nóng)合籌資標準，每人每年60元；城鎮(zhèn)中小學生及18周歲以下居民由每人每年30元提高到60元；城鎮(zhèn)勞動年齡段未從業(yè)居民以及男60女50周歲以上70周歲以下居民繳費標準不變，分別為每人每年240元和200元。繳費標準沒有提高。”王振華說，“低保居民、重度殘疾人等由醫(yī)療救助基金代繳，而城鄉(xiāng)70周歲以上居民個人不再繳費。”

銅陵市人力資源和社會保障局副局長李放給記者算了一筆賬，調(diào)整后，城鎮(zhèn)居民個人繳費人均實際約97元，增加約15元，但實際待遇增加較多；農(nóng)村居民個人繳費人均實際約48元，增加約5元，待遇也穩(wěn)中有升。

實行差別化繳費，是逐步統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民繳費標準的過渡。“曾經(jīng)設計并軌時按60元、260元兩個檔次繳費并享受不同的待遇，如果這樣分檔，要保證現(xiàn)有低繳費人員待遇水平基本不降，勢必較大幅度提高選擇高檔繳費人員的待遇，經(jīng)過反復測算，資金壓力很大。”銅陵市人力資源和社會保障局社會保障中心主任崔前進說。

王振華說，現(xiàn)在基本能夠消化部分待遇提高后增加的支出，“過渡政策落實一段時間后，將根據(jù)實際情況進一步統(tǒng)一。”

基金支付增加，壓力在預期范圍內(nèi)

“醫(yī)保基金月平均支付1355.7萬元，比并軌前四個月原兩項保險基金月平均支付1184.9萬元有所增加，但在預期范圍內(nèi)。”銅陵市人社局醫(yī)保中心主任楊可俊說。

楊可俊介紹，5—7月，銅陵市鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)、一級醫(yī)院、二級醫(yī)院實際報銷比例分別增長了1.1%、14.7%、0.4%，而三級醫(yī)院則降低了2.1%，“基本實現(xiàn)‘小病不出村(社區(qū))、大病到上級醫(yī)院’。”運行以來，銅陵市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實際報銷比例與原新農(nóng)合的基本一致。

東營市社保中心醫(yī)保科工作人員表示，東營歷年的全年總體住院率和基金支出平穩(wěn)。整合后，由于待遇提高幅度較大，造成基金偏緊，但因財政支持力度較大，年人均補貼320元，較國家要求提高了40元，所以能夠達到總體平衡。此外，根據(jù)方案，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，按年度籌資總額的10%設立市級調(diào)劑資金。

為消除此前分離狀態(tài)中居民重復參保、財政重復補貼、人力與財力重復投入等，統(tǒng)一管理部門，也成為整合中首先明確的問題。

“無論城市還是鄉(xiāng)村，居民辦理參保手續(xù)和享受待遇報銷均在市、縣社保經(jīng)辦機構城鄉(xiāng)居民醫(yī)保窗口進行。”王振華說，并軌后，醫(yī)保工作由人社部門統(tǒng)一管理，新農(nóng)合經(jīng)辦機構整合到社會保險管理服務中心。

據(jù)東營市人社局副局長、市社保管理服務中心主任劉童介紹，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合整合后統(tǒng)一歸人社部門管理，同時將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金和新農(nóng)合基金合并，納入財政專戶管理，由人社部門支付。

東營市建立了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡系統(tǒng)。在2013年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金征繳過程中，全市已減少重復參保8.2萬人，占參保人口總數(shù)的6.85%，節(jié)約財政重復補貼2670萬元。

農(nóng)村“補貼”城市現(xiàn)象值得研究

今年3月，青海城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化方案出爐，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，實行統(tǒng)一的管理部門、籌資標準、州市級統(tǒng)籌等，并將根據(jù)有關方面統(tǒng)一部署，盡量率先推行。

記者從山東省人社廳獲悉：今年5月，淄博市政府決定在全市范圍內(nèi)實施醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，目前整合工作正在按計劃推進。

中國人民大學公共管理學院社會保障研究所所長李珍教授說，用同一制度覆蓋全體國民，這是符合醫(yī)保發(fā)展方向的，但其實現(xiàn)路徑值得研究。理論上來說，收入水平?jīng)Q定醫(yī)療服務的需求數(shù)量和質(zhì)量，收入水平較高的城里人會花掉更多的醫(yī)保基金，來獲得更好的醫(yī)療服務。

李珍表示，從過去一些地方的試點情況來看，由于城鎮(zhèn)居民對醫(yī)療服務需求的數(shù)量和質(zhì)量高于農(nóng)村居民，存在農(nóng)村居民“補貼”城鎮(zhèn)居民的現(xiàn)象，這值得注意。

有專家也指出，這種“補貼”現(xiàn)象需要研究，應通過加大改革，改變因政策、體制等原因造成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實際待遇不一樣的現(xiàn)狀，進一步實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇的公平。

據(jù)介紹，今年下半年山東省將加快推進醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，按照“一制多檔，自由選擇，各檔有條件轉(zhuǎn)換”的思路，整體規(guī)劃城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，消除人為造成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇不公平問題。