北京城鄉居民大病保險報銷不設上限 最高比例60%

北京市城鄉居民去年由基本醫保報銷后符合規定的高額費用，今年就能得到城鄉居民大病保險的二次報銷了。昨天，市發改委、市衛生局、市財政局、市人社局、市民政局和北京保監局聯合出臺《北京市城鄉居民大病保險試行辦法》，規定最高報銷比例高達60%，上不封頂。

去年看病費用今年可報銷

大病保險主要服務對象是參加北京城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療的城鄉居民，這是北京市各項醫保制度中首個實現報銷上不封頂的險種，目的是避免城鄉居民因重大疾病發生高額費用而導致因病致貧、因病返貧。據了解，此前本市職工醫保、居民醫保和新農合的封頂線各不相同。其中職工醫保的封頂線是30萬元，居民醫保是17萬元，新農合則是18萬元。預計新政惠及全市約414萬人。

對于參保者來說，居民醫保主要包括城鎮老年人、學生兒童和城鎮無業居民(其中包括殘疾人)，新農合的參保對象主要是本市農民，職工醫保則主要是各類職工。

目前，本市城鄉居民醫保經辦機構正在報銷2013年城鄉居民的基本醫保費用。雖然本市大病保險政策是今年1月1日才開始實施的，但好消息是，報銷完2013年城鄉居民的基本醫保費用，待市人社局和市衛生局分別發布大病保險起付金額，相關人員就能按規定陸續開始二次報銷2013年城鄉居民發生的大病保險費用了。

不僅如此，大病保險待遇與現行職工醫保的報銷范圍完全對接，北京城鄉居民基本醫保和大病保險均采用了職工醫保的報銷范圍，這個報銷范圍涵蓋了職工醫保的全部范圍。

資金由醫保基金直接劃撥

北京市城鄉居民大病保險的推出并不增加參保者的繳費，所需資金由醫保基金直接劃撥。

據介紹，2008年北京市新農合當時籌資為每人年180元，其中個人繳費100元，財政支持80元。居民醫療保險2009年的人均籌資標準也只有260元。近年來，財政部門大幅度提高了對二者的投入。2014年本市實施城鄉居民大病醫療保險，新農合與居民醫療保險的人均籌資標準均達到了1000元(其中50元為大病醫保資金)。

城鎮居民大病保險資金實行全市統籌，由城鎮居民基本醫療保險基金按照當年籌資標準5%的額度劃撥；農村居民大病保險資金實行區縣統籌，由各區縣新農合基金按照當年籌資標準5%的額度劃撥。2014年人均籌資1000元，按照5%劃撥，就是人均50元。目前，全市城鎮居民參保159.45萬人，新農合參合254.3萬人，兩項合計城鄉居民參保人數約414萬人，按照50元計算，需投入資金2.07億元。

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大幅減少參保者看病顧慮

記者當日采訪了市醫改辦相關負責人，據介紹，近年來本市城鄉居民基本醫療保險有了長足的發展，但不可否認，還有一部分群眾得了重大疾病，發生了災難性醫療費用支出以后，還存在因病返貧等問題，有些人甚至放棄了治療。上不封頂的大病保險的推出，將防止因病致貧問題，使大家看病時的經濟顧慮大為減少。

據透露，雖然有些省市的大病保險也設置了封頂金額，但本市決定不為大病醫保設封頂金額，主要考慮該政策并非普惠制，而是針對大病特殊群體，力爭有效減輕大病患者費用負擔。同時，北京市城鄉居民大病保險不會一成不變，今后起付金額和報銷比例，都可能調整，使百姓能享受到更多改革紅利。

為確保醫保基金安全，讓錢都花在刀刃上，后續本市各相關部門和機構要通過多種方式加強監管，嚴格防控不合理醫療行為和費用。屆時，諸如過度醫療和騙保等行為，都將是重點打擊對象，最終使基金支出更有效率，減少浪費。具體來說，衛生部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。商業保險經辦機構要充分發揮醫保機制的作用，與政府密切配合，加強對相關醫療服務和醫療費用的監控。

目前，有些外省市并未采取北京市這種主要由政府部門經辦的方式，而是通過政府購買服務，直接購買商業保險機構的商業醫療保險，并作為當地的大病保險。對此市醫改辦相關負責人解釋，本市主要是出于穩妥考慮，希望通過政府部門試行大病保險，掌握第一手真實數據。今后本市也不排除根據這些數據資料，改為采購并讓商業保險機構經辦大病保險的可能。

報銷人群

北京城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療參保人員

報銷范圍

基本醫保內有機會二次報銷

本市城鎮居民醫保和新農合這兩類參保者，在基本醫保定點醫療機構發生的符合本市城鄉居民基本醫保報銷范圍的費用，在基本醫療保險報銷后，城鎮居民個人負擔超過上一年度城鎮居民年人均可支配收入的高額費用，農村居民個人負擔超過上一年度農村居民人均純收入的高額費用(即起付金額以上部分)，才能納入本市城鄉居民大病保險支付范圍。

起付線

人社和衛生兩部門分別發布

市醫改辦方面介紹，具體起付金額，將在統計部門公布本市2013年度有關數據后，再由市人社局和市衛生局另行分別發布。

此前，根據北京市國民經濟和社會發展統計公報數據，2012年全年城鎮居民人均可支配收入達到36469元，比上年增長10.8%。2012年農村居民人均純收入16476元，比上年增長11.8%。

報銷額度

報銷比例分50%和60%

本市大病保險實行“分段計算、累加支付”的報銷方式。城鄉居民發生的起付金額以上、5萬元(含)以內的費用，由大病保險資金報銷50%。超過5萬元的費用，由大病保險資金報銷60%。同時，大病保險為了更好地為參保者減負，實行上不封頂的報銷政策。目前，北京市城鄉居民大病保險也是本市各項醫保制度中，首個實現報銷上不封頂的險種。

報銷手續

按年度結算

大病保險一個醫療保險年度結算一次。其中城鎮居民大病保險由市人社部門主管，市和區縣醫保中心經辦。農村居民大病保險由衛生部門主管，各區縣新農合管理部門負責經辦；其中門頭溝、平谷和密云試點由衛生部門和商業保險機構“共保聯辦”。參保者申請大病保險二次報銷時，須到有關經辦部門去辦理手工報銷。

社會救助

二次報銷無礙救助

據透露，雖然北京市城鄉居民大病保險報銷比例較高，而且報銷上不封頂，但由于純自費藥物并不能通過大病保險二次報銷，大病保險也不像職工醫保那樣能夠實時結算，參保者無需墊付費用，而是采取了手工二次報銷的方式。因此，仍然不能排除個別醫療費用很高，家庭又較為貧困的參保者，可能會出現看病時無力繳納費用的情況。

因此本市在推出城鄉居民大病保險時，特別注重了制度銜接問題，規定對于上述困難人員，依然可通過本市民政部門現有救助政策，先行申請醫療救助，例如醫療費或住院費減免等，以解決燃眉之急。在獲得救助之后，相關參保者還能按大病保險政策繼續獲得二次報銷。

此外，本市有關部門還要繼續大力發展公益救助和慈善救助，發展多元化的保障體系，健全多層次的醫療保障體系，編制一張社會保障的大網，為市民實現醫療的兜底機制。

算賬

醫保內40萬元費用多報銷14萬元

小劉是一名在校學生，參加了本市城鎮居民醫保。因為患上白血病，2013年其住院發生醫保報銷范圍內醫療費用400650元。目前本市城鎮居民醫保中的學生兒童住院起付標準為650元。起付標準以上部分由城鎮居民基本醫療保險基金支付70%，在一個醫療保險年度內累計支付的最高數額為17萬元。

其在城鎮居民醫保起付線上發生了40萬元費用，通過城鎮居民醫保報銷17萬元的70%，即11.9萬元。此時其起付線上仍有28.1萬元未報銷，加上可納入二次報銷的650元起付線金額，共計28.165萬元。

假設其個人自付的28.165萬元費用均屬于符合大病保險二次報銷的費用，同時假定2013年本市全年城鎮居民人均可支配收入達到4萬元。扣除4萬元的起付線后，其有24.165萬元可進行二次報銷。

首批5萬元報銷50%即2.5萬元，自費2.5萬元。

剩余19.165萬元報銷60%即11.499萬元，自費40%即7.666萬元。整體來看，小劉一次報銷了11.9萬元，二次報銷了2.5萬元+11.499萬元=13.999萬元，兩次共報銷了25.899萬元。另一方面，他自費了4萬元+2.5萬元+7.666萬元=14.166萬元。

而此政策出臺前，小劉只能報銷約11.9萬元。

>>名詞解釋·家庭災難性醫療支出

按照世界衛生組織的定義，家庭“災難性醫療支出”是指一個家庭的強制性醫療支出≥扣除基本生活費(食品支出)后家庭剩余收入的40%。

按去年我國相應統計指標計算，這大體相當于城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入的水平。也就是說，當個人負擔的醫療費用超過這個標準時，就意味著發生了“大病”，會導致因病致貧、因病返貧。

京華時報記者趙鵬京華時報制圖汪春才