海南醫(yī)衛(wèi)系統(tǒng)系列貪腐案透視：醫(yī)保基金監(jiān)管仍乏力

系列案件暴露出，醫(yī)保基金監(jiān)管仍然乏力，醫(yī)療采購明招暗定藏貓膩，廉政風險防控與醫(yī)德考評“筑底織網(wǎng)”仍顯不足

海南省委日前給予海南省衛(wèi)生廳原黨組書記、廳長白志勤，現(xiàn)任海南衛(wèi)生和計劃生育委員會主任韓英偉嚴肅通報批評。海南醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)43名干部先后因貪腐被查處，辦案人員查處一個院長帶出一批老板，查處一個老板又帶出一批醫(yī)務人員，《瞭望》新聞周刊記者調(diào)研發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療設備采購成醫(yī)務人員收受商業(yè)回扣重災區(qū)。

受訪業(yè)內(nèi)人士認為，系列貪腐案件暴露出醫(yī)保基金監(jiān)管乏力、醫(yī)療設備采購制度不完善、醫(yī)院醫(yī)德考評流于形式等醫(yī)療體制中的諸多深層次問題，迫切需要健全相關醫(yī)療監(jiān)管制度，完善有效防腐機制。

套取醫(yī)保金凸顯監(jiān)管漏洞

在海南紀檢監(jiān)察機關查處的部分醫(yī)院套取醫(yī)保基金的案件中，上至院長、副院長，下至科室主任、主治醫(yī)生、護士等人人參與其中，病人辦理入院手續(xù)時只要標明“請假病人”，表明這類病人不用繳納住院押金，也根本不用住院，只是醫(yī)院套取醫(yī)保金的幌子。

海南省安寧醫(yī)院是一家主治精神病的專科醫(yī)院，2009年至2012年底通過虛開醫(yī)囑、虛開檢查項目、虛列住院病人2962人次，套取醫(yī)保基金2414萬元。一些偽造的病歷材料，不僅出現(xiàn)多個雷同病歷，甚至不同患者檢查項目的化驗單數(shù)據(jù)竟然完全相同。

“科室實有86張病床，而登記的住院病人最高達到225人，是病床數(shù)的2.6倍。”海南省安寧醫(yī)院臨床四科醫(yī)生許勤偉說，醫(yī)院利用8個科室1800多名參保患者的資料，虛開診療處方，偽造住院病歷，虛構診療費向社保機構申請報銷。

據(jù)辦案人員介紹，海南省安寧醫(yī)院的做法成為醫(yī)療行業(yè)內(nèi)“公開秘密”后，一些經(jīng)濟效益偏差的醫(yī)院也千方百計仿效增加收入。例如，東方市八所港區(qū)衛(wèi)生院套取醫(yī)保資金83萬余元；中建農(nóng)場醫(yī)院套取醫(yī)保資金47萬余元。

《瞭望》新聞周刊記者采訪發(fā)現(xiàn)，一方面，“以藥補醫(yī)”的醫(yī)療補償機制不盡合理。醫(yī)院純勞務收入所占比例較小，而財政撥款又嚴重不足，海南一些條件較好的醫(yī)院每年財政撥款不足其一個月的開支，醫(yī)院主要依靠藥品銷售來補償勞務收入的不足，海南各大醫(yī)院藥品收入占收入比例40%以上。因此，一些病人偏少的專科醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和農(nóng)場醫(yī)院經(jīng)營壓力很大，通過騙保的方式為醫(yī)院創(chuàng)收。

另一方面，原有的醫(yī)保管理方式不能滿足醫(yī)保基金結算和監(jiān)管的需要。據(jù)本刊記者了解，海南醫(yī)保信息管理系統(tǒng)功能單一，只有報賬功能，沒有監(jiān)控和攔截警示，醫(yī)保稽查主要依靠現(xiàn)場檢查、票據(jù)核查等較為粗放的方式。海口市檢察院的辦案人員說，編造病歷、開處方、治療等多個環(huán)節(jié)，醫(yī)院人員聯(lián)手做手腳，監(jiān)管部門短期內(nèi)很難發(fā)現(xiàn)。雖然也有部分醫(yī)院的工作人員對套取醫(yī)保資金提出過質(zhì)疑，但在醫(yī)院院長帶頭違規(guī)違法時，單位監(jiān)督機制形同虛設。

中國社科院經(jīng)濟研究所公共政策研究中心主任朱恒鵬說，醫(yī)保監(jiān)管需要通過信息技術手段進行精細化審核，更重要的是，要對醫(yī)療數(shù)據(jù)信息進行研發(fā)分析，盡快轉(zhuǎn)型為專業(yè)性醫(yī)保經(jīng)辦機構，依托智能化的“醫(yī)保基金智能管理平臺”遏制騙保、欺詐等亂象。