貧病交加拷問基層醫療能力 新醫改強基層遇挑戰

“大醫院醫生要經常下基層，一方面加大技術培訓，一方面主動篩查大病。很多病早查出來早治，根本花不了太多錢。老百姓、醫保都能減輕負擔”

文/《瞭望》新聞周刊記者王大千高皓亮

“在我們這里治療的先天性心臟病兒童，90%都是來自偏遠的農村家庭。”山西省兒童醫院心外科主任陳瑞介紹說，先心病的發生很大程度上都跟孕期營養不達標、圍產期保健沒有做到位有關，因此，從臨床上看，越是貧困地區、困難家庭，生活水平和醫療條件越差、醫療常識越缺乏，先心病的發病幾率越高。

“貧病交加”——這是《瞭望》新聞周刊記者在山西、重慶、河南等多省市走訪重病患者家庭后的直觀感受，許多貧困地區百姓陷入“越窮越病、越病越窮”的惡性循環，偏遠農村的群眾健康意識落后、醫療力量薄弱、醫療保健體系不完善的困境亟待改變。

“小病成沉疴”折射基層保健欠賬

腦瘤、風濕、癌癥、中風……雖然是完全不同的病，但是患病者都在吃去痛片。本刊記者在山西左權、婁煩等貧困地區采訪時，村民們總是拿出同樣的白色小藥片，一次又一次地對記者說：“難受了就吃這個頂用”，“瓶裝的5塊錢100顆，盒子的要貴一點，不是太難受還舍不得吃呢”。

本刊記者采訪了解到，由于歷史欠賬，一些偏遠地區基層醫療保健條件差、衛生服務能力較弱，導致長期以來很多群眾缺乏日常保健，在患病初期沒有得到及時診療，健康狀況堪憂。基層衛生保健欠賬主要體現在兩個方面：

一是醫保欠賬。“以前看個病不知道有多麻煩。如果不是太嚴重，一般不會去城里看病。”太行山和呂梁山區的老百姓這樣告訴本刊記者說，多年前他們沒有醫保，都覺得去醫院就是要花大錢，因此習慣了“小病去藥店、大病去醫院”，甚至有人自己隨便買點藥吃了沒見好，就會覺得沒救了，基本不去正規醫療機構治療。

二是醫療條件和健康教育欠賬。宿州市人民醫院腎內科護士長顧毅長期和基層尿毒癥患者打交道。她告訴本刊記者，許多患者多年前都患過腎炎等普通腎病，但是由于基層醫療機構服務能力差，群眾幾乎沒有醫療常識，多數患過腎炎的人治愈后都沒能進行定期門診隨訪和健康管理，導致他們一個接一個發展成尿毒癥、腎衰竭，再送到醫院治療時個個臉色蠟黃、身體浮腫，虛弱得走不了路。還有一些病人當初就是因為簡單的拉肚子導致嚴重脫水，沒能得到及時診療，從急性腎衰發展到慢性腎衰。

“如果當初基層醫生能對癥治療、定期隨訪、科普醫學知識，不至于發展成尿毒癥，以至于只能透析、換腎，拖垮一家人。”顧毅說。

“我們現在有這么多重病患者，就是在還以前基層的健保欠賬。”安徽省衛計委農衛處處長夏北海分析說，基本醫保的覆蓋和報銷比例的提高，讓以往這些“只能等死”的大病病人走進了醫院。然而，由于欠賬太多，今后五到十年甚至更長時期內，都是基層就醫需求的集中釋放期，大病現象依然會十分突出。

新醫改“強基層”遇挑戰

本刊記者在貧困地區采訪了解到，新醫改啟動之后，貧困地區總體醫療條件有所改善，但是一些地方在抓“強基層”時，一手硬一手軟，能夠看到的“房子”等硬件硬起來了，而軟件(人才、技術)等卻更軟了：基層優秀醫生流失，醫療服務能力、服務量明顯下降，大醫院人滿為患，醫患矛盾尖銳，病人就醫感受差，基本公共衛生服務質量下降，甚至出現了新的看病難、看病貴。

山西婁煩廟灣鄉雙井村73歲的農婦王鎖娥患類風濕關節炎長達幾十年。“就是疼啊。”老人伸出已經變形扭曲的雙手給本刊記者看，這么多年，她也沒有到醫院看過，最多就是從藥店買些藥，實在疼得受不了了，她就吃些強的松和去痛片。長期服藥導致她已經對這些藥物有依賴，藥量越用越大，一天要吃七八片，臉上的肌肉也因服藥的副作用而變得浮腫。

“村醫只能給你開點藥，打針輸液都不會，還經常不在。我們要吃的藥鄉鎮衛生院里都沒有，看病還是要去縣里。我們年紀大了，那么遠走不了，只能靠孫子每次回來帶一大包藥。”王鎖娥74歲的老伴郭有志說。

由于缺乏科學用藥指導，不少人都拿保健品當藥品治病。本刊記者看到，一些村民買的高價保健品甚至連健準字都沒有，只是聽說“藥店的人說這個管用，就買了”。

安徽定遠縣嚴橋鄉興南村村醫蔣雪峰告訴本刊記者，新醫改之后，他們的收入不增反減，“一年要比以前少個萬把塊錢，所以現在也不能只守著衛生室，還要做做田里的活，要不養家都成問題。”

他說，部分地區不少“有執業資格證的村醫都上城里自己開診所去了”，留在農村的幾乎都是年紀較大的鄉村醫生和剛從衛校畢業還沒有取得執業資格的年輕人。

此外，醫保門診報銷比例過低也讓村民們不太滿意。興南村村民告訴本刊記者，他們平時也不會去診所、衛生院看病，因為一年的門診統籌報銷只有70元錢。“每年交70塊錢醫保，如果不生大病，平時頭疼腦熱去看病最多只能報銷70塊，剩下的還得自己掏錢。好點的藥還不一定有，所以我們一般都上藥店買。”興南村村民毛某說。

加強基層“防大病”能力

“不能讓老百姓掉進大病這個‘無底洞’，關鍵是要強基層，而強基層，不能只是蓋房子、添設備。”這是多地基層衛生工作者的心聲和共識。

本刊記者在貧困地區走訪了解到，農村文化程度較高的青壯年大多外出打工，目前留在農村的，以老年人、孩子、婦女及其他弱勢人群為主，他們對疾病預防知識的認知比較模糊，多數人群不參加體檢或者沒有預防，不到萬不得己，通常都會選擇不就醫，因此基層醫療機構健康“守門人”的角色就更加重要。

受訪專家認為，加強基層“防大病”的能力，首先是要留住和培養基層優秀醫療人才。華中農業大學學者李哲、李曉敏和馮黎建議，政府需要加大對農村衛生人才的投入，如設立鄉村醫生補助專項基金，遏制農村衛生室人才流失、服務能力逐步弱化的局面，同時針對村級衛生室醫療技術水平落后的問題，建立農村醫務人員醫務技能培訓和考核機制，并盡快完善人才引進和激勵機制。

其次，要加大對一些重點大病的主動篩查。山西省兒童醫院近年來加強對全省貧困地區兒童兩病的篩查，成效顯著。該院心外科主任陳瑞說：“基層的醫療技術水平比較差，有好儀器都看不出來，所以，大醫院醫生要經常下基層，一方面加大技術培訓，一方面主動篩查大病。很多病早查出來早治，根本花不了太多錢。老百姓、醫保都能減輕負擔。”

專家還建議，從適度提高門診報銷標準和加強健康教育兩個方面提高基層百姓小病就診積極性。各級政府和衛生部門應充分發揮廣播電視的媒介作用，對農戶開展健康知識講座，各級文化部門也可采取送戲下鄉的形式將健康知識和衛生政策廣泛傳播。

“健康檔案是死的，如何讓檔案變成真正看護群眾健康的抓手，還需要做很多工作。”安徽定遠縣衛生局有關負責人說，隨著基層公共衛生服務職能的加強，還需建立便捷的轉診通道與可行的醫藥費墊付機制，使基層村醫能夠在第一時間對病人進行隨訪和分診，一旦發現大病病人可以及時送往大醫院治療，“不要讓病人因貧困無法邁入醫院，因延誤治療導致病重難愈”。□