多地醫(yī)保基金暴露支付風險 總額預付遭遇大病虧空

分級診療杠桿作用不理想

患者蜂擁三級醫(yī)院

記者調研了解到，目前醫(yī)保在鼓勵患者分級診療方面的作用不理想。為了緩解城市公立醫(yī)療資源過度緊張的問題，許多地方紛紛探索通過醫(yī)保報銷比例的調節(jié)杠桿，鼓勵患者在基層看小病，實現(xiàn)分級診療。例如，沈陽市醫(yī)保患者，在市屬醫(yī)院住院的起付標準是700元，患者自付比例30%；省屬醫(yī)院起付標準是1200元，患者自付比例為40%。

但是，如此的報銷比例政策并不能讓更多的患者主動選擇市屬醫(yī)院，目前在沈陽市，各大省屬、三甲醫(yī)院人滿為患，而市屬醫(yī)院門庭冷落，更別提社區(qū)一級醫(yī)院了，這種強烈的反差并非沈陽獨有，北京、上海等特大城市更是如此。“究其原因，主要是由于人們對基層醫(yī)療機構的水平不信任，即使社區(qū)醫(yī)院報銷比例高，也只能吸引一些患者到這里買藥，真正有病的患者寧可自費也要上三級醫(yī)院看，難以真正實現(xiàn)分級診療的目的。”于瑞均說。

采訪中，很多患者反映，基層醫(yī)療水平太低，如果不提高基層醫(yī)療機構的診療能力，不到萬不得已，誰會為了省錢而選擇基層醫(yī)院看病呢。

有專家表示，在當前的醫(yī)療水平下，如果進一步拉大不同層級診療機構的報銷比例差距，還可能會加劇真正重病患者的診療負擔。“如果不徹底解決提升基層醫(yī)療機構的診療水平問題，單純依靠醫(yī)保支付比例，分級診療的目標很難實現(xiàn)。”國務院醫(yī)改專家咨詢委員會委員、北京大學中國衛(wèi)生經(jīng)濟研究中心主任劉國恩說。

總額預付遭遇大病虧空

醫(yī)院抱怨患者不滿

為了控制醫(yī)療費用過快增長，提升基本醫(yī)療保險的保障績效，人社部、財政部、衛(wèi)生部于2012年聯(lián)合發(fā)布《關于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》(簡稱《意見》)。根據(jù)《意見》，醫(yī)保管理部門在做好醫(yī)保基金年度預算的基礎上，向當?shù)囟c醫(yī)療機構預付全年的醫(yī)保費用，并按照“結余留用、超支分擔”的原則，確定醫(yī)保基金和定點醫(yī)療機構對結余資金和超支費用的分擔辦法，充分調動定點醫(yī)療機構控制醫(yī)療費用的積極性。

“從理論上說，這一制度確實能夠起到控制醫(yī)療費用的作用。”北京一家三甲醫(yī)院負責人說，“但在實踐操作中，這一制度遭遇了不少醫(yī)院或明或暗的抵制。”

調研中，多地多家醫(yī)院負責人向記者表達了對總額控制制度的不滿。他們普遍認為，對醫(yī)院全年的醫(yī)保費用“一刀切”，往往會罔顧患者的實際情況，導致診療支出超過醫(yī)保預付費用，造成醫(yī)院虧損。

大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院介入治療科主任王峰告訴記者，實行總額控制后，當?shù)蒯t(yī)保部門對心腦血管疾病手術按照8400元/例的標準進行報銷。“但事實上，不少心腦血管手術花費動輒上萬元，我們介入科還會更高一些，8400元的標準遠遠不夠，而超出部分只能醫(yī)院承擔，醫(yī)院對我們科還算是很照顧，但是相比其他科室，我們的資金還是少很多。”

據(jù)介紹，2013年底，由于醫(yī)保資金使用逼近超額底線，在全國許多省市都出現(xiàn)了只收自費患者不收醫(yī)保病人的現(xiàn)象。“這種現(xiàn)象，很容易造成醫(yī)患矛盾，特別是花費較高的重病患者，如果不能及時就診，還會帶來不可想象的嚴重后果，由此引發(fā)醫(yī)療糾紛。”上述北京三甲醫(yī)院負責人說，“在總額控制制度下，原先的‘過度醫(yī)療’可能變?yōu)椤t(yī)療不足’，這更加需要警惕。”

一位人社系統(tǒng)干部表示，推行醫(yī)保總額控制制度后，還有一些醫(yī)院開始給患者更多地開自費藥品，進一步加劇了患者的診療負擔。□記者 張非非張元智