三、事故原因和性質 (一)直接原因。 王鋼駕駛制動系統技術狀況嚴重不良的大客車,行經下陡坡、連續急彎路段時,因制動力不足造成車速過快,行至發生事故的急彎路段時達到59公里/小時,在離心力作用下出現側滑,失控沖出路面翻墜至崖下。 客車墜崖后車頭猛烈撞擊地面,沖擊力造成乘客向前翻倒,由于客車座椅與車身連接強度不足,事故發生時70%的座椅發生脫落,砸壓車內乘客,進一步加重了事故傷亡后果。 (二)間接原因。 1.鵬瑞公司機動車安全技術性能檢驗工作管理混亂。 鵬瑞公司在申請機動車檢驗資質時提供的授權簽字人學歷、職稱造假,編造虛假材料騙取資質;公司對發動機等必檢項目未提出查驗要求,普遍存在漏檢、少檢現象;安排不具備大客車駕駛資質的引車員進行檢驗;事故大客車制動系統復檢時,檢驗人員與車主、非法中介人員合謀弄虛作假,導致嚴重不符合安全技術標準的事故大客車獲得檢驗合格證明。 2.依諾相伴生活館無照經營,非法組織旅游活動。 依諾相伴生活館長期無照經營,安全制度不健全,在不具備旅游經營業務相關資質的情況下,租賃不具備運營資質的大客車,擅自組織客戶開展收費旅游活動。 3.銅川市質量技術監督局對機動車檢驗機構監督檢查不到位。 銅川市質量技術監督局對檢驗機構監督檢查規定、標準不熟悉;在鵬瑞公司資質申請時未按照要求對申請備案材料審核;未按照要求加大對檢驗機構檢驗過程的監督檢查力度;對鵬瑞公司檢測項目漏檢、少檢問題失察;未發現鵬瑞公司引車員不具備相應資質從事大客車引車的問題;未將對檢測機構加強監督管理的有關文件轉發至鵬瑞公司所在地的銅川市質量技術監督局王益分局。 4.銅川市公安局交警支隊履行車輛查驗職責不到位。 銅川市交警支隊車管所對查驗員培訓教育不到位,對查驗員工作監督管理不到位,查驗員未按照要求對檢驗合格證明進行審核,部分查驗員資質過期;對檢測機構現場抽查、巡回檢查不到位,未發現檢驗機構檢測項目漏檢、少檢問題。銅川市交警支隊對車管所培訓教育不到位、監督管理不到位的問題失察。 5.西安市工商局新城分局未及時查處依諾相伴生活館非法經營行為。 西安市工商局新城區分局西一路工商所未按照陜西省工商局的統一要求,集中開展查處取締無照經營綜合治理專項行動,未能及時發現依諾相伴生活館的非法無照經營行為。西安市工商局新城分局對西一路工商所市場監管工作督促檢查不到位,對西一路工商所未全面排查無照經營行為的問題失察。 6.西安市旅游部門對旅游市場安全監管不到位。 西安市新城區旅游局對于利用旅游手段開展商品促銷的非法違規問題認識不到位,未能提前采取有效措施及時發現依諾相伴生活館的非法旅游經營活動。西安市旅游市場稽查隊對新城區旅游局的日常工作督促指導不力,組織開展旅游市場“打非治違”工作不力。 7.西安市交通運輸管理處履行查處非法營運大客車工作職責不到位。 西安市交通運輸管理處稽查支隊對各區縣運管機構運政稽查隊伍的指導協調和監督檢查不到位,未有效督促解決城六區運政稽查隊伍在查處非法客運車輛方面執行落實困難的問題,對非法營運的大客車查處不力。西安市交通運輸管理處組織開展全市道路運輸市場“打非治違”工作不力,對稽查支隊和各區縣運管機構督促指導不到位。 8.西安市臨潼區交通運輸局執法行為不規范。 西安市臨潼區運管站未有效建立“查處分離”的執法工作制度,對下屬稽查三隊執法人員隨意降低處罰標準、執法文書填寫不規范等問題失察。站領導發現工作人員對事故車輛的行政處罰存在問題后,指使有關人員偽造執法文書。西安市臨潼區交通運輸局對下屬運管站業務指導不到位,未采取有效措施解決執法工作中存在的不到位、不嚴格、不規范等問題。 9.咸陽市交通運輸局違反公路工程質量管理相關規定,對淳卜路改建工程驗收及質量監督工作履職不到位。 咸陽市交通運輸局違規組織淳卜路改建工程驗收工作,在設計文件中安全防護設施等工程項目未建設的情況下,出具《淳化縣城關至卜家公路改建工程竣工驗收鑒定書》。咸陽市交通工程質量監督站對淳卜路改建工程質量監督不到位,未發現建設施工違反設計文件、安全防護設施缺失的問題。 10.咸陽市淳化縣交通運輸局違反公路工程質量管理相關規定,在事故路段改建過程中未按設計文件設置安全防護設施,“打非治違”工作開展不力。 咸陽市淳化縣交通運輸局作為2007年淳卜路改建工程的建設單位,在項目招投標時未將已批復設計文件中的安全防護設施等項目工程納入招標范圍,也未通過規定程序進行設計變更,在包括安全防護設施等工程項目未按設計施工的情況下申請項目整體竣工驗收,造成淳卜路安全防護設施缺失,安全防護能力不足。 淳化縣交通運輸局運輸管理所未落實2014年以來上級多次部署的打擊非法營運行動的要求,打擊非法營運行為不力,沒有發現并查處包括事故大客車在內的非法營運大客車在淳化縣境內非法運營的問題。 (三)事故性質。 經調查認定,陜西咸陽“5 15”特別重大道路交通事故是一起生產安全責任事故。 |
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