2015年醫(yī)保改革追蹤：醫(yī)保“跟人走”便捷網(wǎng)絡(luò)建成

(新華視點(diǎn))醫(yī)療“兜底網(wǎng)”織得怎么樣了？－－2015年醫(yī)保改革追蹤

2015年的醫(yī)保改革被專家稱為是“政策疊加效應(yīng)放大、保障水平提升”之年。漸進(jìn)性的醫(yī)保改革令百姓獲得感明顯增強(qiáng)。

醫(yī)保領(lǐng)域的一些焦點(diǎn)問題在這一年發(fā)生了哪些變化？“新華視點(diǎn)”記者進(jìn)行了追蹤。

【焦點(diǎn)一】大病保險：引入市場降低大病支出

因病返貧曾是不少家庭遭遇的悲劇。為解決基本醫(yī)療保障體系面對重大疾病治療時保障水平相對較低的問題，2015年，全國城鄉(xiāng)居民大病保險實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，平均報銷比例上升10至15個百分點(diǎn)。

為了在有限條件下全面提升保障水平，吉林、黑龍江、廣東、海南等省市紛紛引入了商業(yè)保險公司建立大病保險的補(bǔ)充醫(yī)療保險制度，群眾不需額外繳費(fèi)，而是從醫(yī)保基金中劃出一部分委托市場建立補(bǔ)充醫(yī)療保險制度，以“基本＋大病”的兩段式保險疊加，緩解了因病致貧、返貧問題。

吉林省安圖縣福興村村民劉祥義因突發(fā)腦出血被送進(jìn)安圖縣人民醫(yī)院。“命是保住了，收費(fèi)清單卻像另一道催命符，我一度覺得生活沒指望了。但沒想住院時一分錢沒交，出院總共也只交了5000多元，大部分都是醫(yī)保給報銷了。”劉祥義的妻子李秀杰說。

大病保險是對患者基本醫(yī)療報銷后再進(jìn)行“二次報銷”，劉祥義醫(yī)療費(fèi)報銷比例近85%。目前，城鄉(xiāng)居民大病保險試點(diǎn)已擴(kuò)大到所有省份。而截至2014年底，有16家保險公司在27個省份承辦大病保險，覆蓋約7億人口，大病保險患者實(shí)際報銷比例在基本醫(yī)保報銷的基礎(chǔ)上提高了10到15個百分點(diǎn)，患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕，醫(yī)保制度的保障效應(yīng)進(jìn)一步放大。

國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組專家咨詢委員會成員、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院院長劉遠(yuǎn)立說，大病保險不需群眾多掏錢卻得到了更多的保障，有效緩解大病對群眾造成的毀滅性沖擊。但眼下，大病保險支出不斷增加，保費(fèi)也在攀升，這個費(fèi)用是該繼續(xù)由醫(yī)保基金承擔(dān)還是向投保的群眾征收部分費(fèi)用，還是開辟新的籌資渠道，如福利彩票等，都是大病保險普及中亟待解決的主要問題。

【焦點(diǎn)二】異地就醫(yī)結(jié)算：醫(yī)保“跟人走”的便捷網(wǎng)絡(luò)建成

異地就醫(yī)報銷難是醫(yī)保領(lǐng)域長期存在的頑疾。今年，全國31個省區(qū)市都已支持異地就醫(yī)結(jié)算。其中，有22個省區(qū)市基本實(shí)現(xiàn)全省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，其他省份的系統(tǒng)對接工作正在加速推進(jìn)，為2016年建成全國異地就醫(yī)結(jié)算平臺打下了堅實(shí)基礎(chǔ)。

吉林和浙江省專門成立了“全省異地就醫(yī)即時結(jié)算平臺”，各定點(diǎn)單位和省級平臺互聯(lián)互通，參保人員可在全省范圍內(nèi)異地就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用均可即時結(jié)算。這解決了以往轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)難、個人先墊付后報銷等問題。

在社會逐步邁入老齡化以及人口流動的雙向疊加下，跨省異地安置退休人員的就醫(yī)需求越來越突出，對異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)要求迫切。華中科技大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院方鵬騫教授認(rèn)為，異地就醫(yī)結(jié)算網(wǎng)絡(luò)的逐步健全，提高了報銷和結(jié)算的效率，一定程度上解決了醫(yī)保長期存在的“山頭林立”問題，突破了影響醫(yī)保資金公平、高效使用的藩籬。

【焦點(diǎn)三】城鄉(xiāng)統(tǒng)籌：廣大農(nóng)民醫(yī)療福利明顯增多

深入推進(jìn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，目的是進(jìn)一步消除城鄉(xiāng)差距，使醫(yī)保服務(wù)實(shí)現(xiàn)均等化。醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化對廣大農(nóng)民而言意味著更多實(shí)惠：藥品目錄更廣，報銷比例更高，就醫(yī)選擇面更廣。

今年4月，國務(wù)院在年度醫(yī)改工作安排中再次提到，要在11月前“研究制定整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理體制改革方案和試點(diǎn)實(shí)施意見整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度”。

很多地方都對城鄉(xiāng)統(tǒng)籌進(jìn)行了探索。如上海市自2016年元旦起，將破除城鄉(xiāng)戶籍限制，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。城鄉(xiāng)一體化使城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇得到進(jìn)一步提高，尤其是農(nóng)村居民獲益更多。如農(nóng)村居民住院費(fèi)用不再設(shè)最高支付限額。原來新農(nóng)合住院費(fèi)用一旦超過12萬元，就不能再結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)了，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌后，超過12萬元的住院費(fèi)用還可以按照規(guī)定比例結(jié)算。同時，農(nóng)村居民在各級醫(yī)院住院，醫(yī)保基金的支付比例有所提高，特別是在三級醫(yī)院住院，支付比例比原來提高10%至20%。

目前，廣東深圳、東莞、中山等市更是將職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合“三張網(wǎng)”整合為“一張網(wǎng)”，構(gòu)建起不論城鄉(xiāng)戶籍、不論有無職業(yè)、全市一體化的醫(yī)療保險體系。

【焦點(diǎn)四】基金安全：近憂尚無但須未雨綢繆

隨著人口老齡化加劇、心腦血管疾病及惡性腫瘤等重大疾病發(fā)生率增高，納入醫(yī)保支付范疇的醫(yī)療新技術(shù)、新藥械越來越普及，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌正在擴(kuò)大，這些因素導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用攀升，醫(yī)保基金的支出也水漲船高，社會對醫(yī)保基金的擔(dān)憂日漲。

財政部、人力資源社會保障部和國家衛(wèi)生計生委11月16日公布的關(guān)于2014年全國社會保險基金決算的說明顯示，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金組成的居民基本醫(yī)療保險基金，2014年收入4477億元，增長14%；支出4243億元，比上年增加555億元，增長15%。本年收支結(jié)余234億元。基金支出增幅大于收入增幅。

但是，在一些地方，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金存在問題并不是“狼來了”。廣州市2009年度至2011年度，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金缺口累計約為2.7億元。為了基金可持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)，這近3億元資金缺口全部由政府財政兜底。廣州市自2013年起調(diào)高個人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)；2014年，廣州市將職工醫(yī)保的最低繳費(fèi)年限由10年調(diào)高至15年。

為了保證統(tǒng)籌資金整體安全，吉林省目前對醫(yī)保資金進(jìn)行總額控費(fèi)。根據(jù)前幾年的門診人數(shù)、住院人數(shù)和相關(guān)花費(fèi)，按一定比例折算下一年度的費(fèi)用。伴隨著快速增長的就醫(yī)需求，醫(yī)院特別是大醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用幾乎都會花超，醫(yī)院為嚴(yán)控醫(yī)保費(fèi)用增長，甚至?xí)霈F(xiàn)年底前推諉接收醫(yī)保患者的情況。

南京大學(xué)公共衛(wèi)生管理與醫(yī)療保障政策研究中心主任顧海說，醫(yī)保基金強(qiáng)調(diào)收支平衡、略有結(jié)余，若當(dāng)期沉積基金過多，則意味著使用效率不足，影響了群眾的醫(yī)療服務(wù)保障水平。盡管個別地區(qū)的確出現(xiàn)了基金問題，但我國醫(yī)保總體是有結(jié)余的，暫無“花光救命錢”的近憂。(記者黃浩苑、姚友明、馮國棟、徐博)