多地分級診療制度雛形顯現 理順診療秩序成難點

如何改變大醫院看專家難、住院難，小醫院門可羅雀、資源閑置的局面？如何建立科學布局、合理分流、高效運轉的醫療服務體系？記者在北京、上海、青海、陜西、福建、江蘇等地采訪了解到，《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》等系列重要文件頒布以來，各地紛紛將分級診療作為推進醫改的重要乃至關鍵環節，創新舉措、健全保障，全面提升基層服務能力，優化醫療服務體系，符合社會需求和衛生規律的分級診療制度在各地顯現雛形，并形成了一系列值得總結推廣的經驗舉措，群眾在就診便捷度、服務針對性、費用負擔等方面切實收獲改革紅利。

百姓看病合理自愿“下沉”

記者采訪發現，群眾在基層就醫意愿加強，對基層醫療衛生服務的信任度、滿意度回升，就醫理念開始轉變。

伴隨著政策和資源向基層、向邊遠農村傾斜，各地基層醫療設施和水平明顯提升。江蘇省啟東在“十二五”期間投入3200萬元為鄉鎮衛生院購置彩超、DR、全自動生化儀等醫療設備，建設了269個標準化村衛生服務站，原本簡陋的診療環境大幅度改善?；鶎有l生服務機構軟硬件優化，服務能力大幅提升。

在江蘇鎮江市，社區衛生機構由政府舉辦建設、醫療集團一體化管理，在硬件建設、專家坐診、人員帶教、信息互聯等方面對社區進行協作幫扶。鎮江黎明社區衛生服務中心主任欒立敏說，門庭若市不再只是大醫院的“專利”，中心每天門診量四五百人?！拔覀冇薪?00種西藥、近500種中藥，完全可以滿足慢性病患者的需求?！?/p>

去年上海社區衛生服務中心診療8450多萬人次，超過全市門急診總量的三分之一，接近三級醫院診療總量，特別是承擔了全市老年人門診總量的58.6%。據衛生部門測算，由于社區衛生服務中心門診診查費減免與藥品零差率政策，“延用處方”藥品在社區衛生服務中心開具，居民門診均次自付平均可減少7.03元，醫保基金總體上也能節省支出。

71歲的鎮江市世業鎮居民呂明強說：“以前不管大病小病，都要去市里，現在老毛病、小毛病都在家門口解決了，設施不賴看病便宜?！睂毸飞鐓^衛生服務中心護士陳桂美告訴記者，醫患彼此熟悉，居民們沒事就來量量血糖血壓，和醫生護士聊聊天，不少老年慢性病患者愛到中心“串門子”。

基層接得住，醫院舍得放，雙向轉診“生銹的齒輪”開始轉動。記者在多個省份調研了解到，隨著三級、二級醫院和衛生服務機構協作加深，出現重病患者上轉和常見病、多發病、慢性病患者向二級醫院和社區衛生服務中心回歸的趨向。

北京市在38個醫聯體內開辟雙向轉診綠色通道，截至去年10月底，上轉患者共計146357人次，下轉患者24502人次，派出專家4884人，下級醫院醫師到大醫院進修1134人。朝陽醫院執行院長陳勇說，基層醫院的患者可以在社區看到“大專家”，也能通過“綠色通道”轉到大醫院，手術做完后再轉到基層醫院進行康復。

多重舉措理順診療秩序

在改革進程中，各地紛紛以家庭醫生簽約、醫聯體等為抓手，推出多類舉措逐步理順混亂、畸形的診療秩序，促進醫療資源有效分配與利用。

慢性病先行、家庭醫生簽約，柔性引導優質醫療資源和患者向基層雙回歸。上海市明確將家庭醫生制度作為構建分級診療體系的重要突破口，通過政策引導與優質服務，吸引簽約居民在社區首診。在此基礎上進一步探索“1＋1＋1”簽約，居民在選擇社區衛生服務中心家庭醫生簽約的基礎上，再選擇一家區級醫療機構、一家市級醫療機構進行簽約。市衛計委主任鄔驚雷表示：“我們希望用幾年的時間，從老年人群起步，通過漸進式的改革方式，使大部分人群都能進入分級診療體系，構建起科學合理的就醫秩序?！?/p>

從2012年起，福建省廈門市從占大醫院門診量比例較高的慢性病——高血壓、糖尿病入手，創立“大醫院專科醫師＋社區醫院全科醫師＋健康管理師”共同服務的“慢性病先行，三師共管”模式，并于2015年在全市推行，不僅形成了“醫防融合、防治結合”的服務模式，而且“上下聯動”較好解決了患者的信任度問題。

廈門市衛計委主任楊叔禹說，目前全市共有10家三級公立醫院、38家公辦基層醫療衛生機構參與，組建了近120支“三師共管”服務團隊，有序引導近200萬診療人次回歸社區基層醫院，大醫院接診壓力進一步緩解。“三師共管”模式還有效拓展了家庭醫生簽約服務，從“兩病”病人為主簽約，目前全市共完成家庭醫生簽約22萬余人，促進從“關注疾病”到“關注健康”的轉變。

打破利益分割，通過醫聯體等形式加強不同級別、類型醫療機構之間的協作。青海省組建了以省人民醫院、青海大學附屬醫院、省藏醫院為核心的省級區域醫聯體和全省兒科、婦產科學科聯合體，同時積極組建市縣鄉緊密型醫聯體。

截至2016年初，陜西省已建立由三級醫院作為核心單位的縱向醫聯體40余個，參與的二級醫院達200余家，涵蓋基層醫療衛生機構超過1000家。西電集團醫院2015年全面托管西安市蓮湖區9家社區衛生服務中心，形成了緊密型醫聯體。該院副院長陳秀生說，大醫院主動“瘦身強體”，改變單一的臨床醫療模式，使醫療服務從醫院走向社區，由被動服務變成主動服務，由偏科思維向全科思維的轉變。

配套保障打好組合拳

各地紛紛將分級診療置于整個醫療衛生服務體系改革的基礎和核心位置，健全各項配套機制保駕護航。

福建省衛計委主任朱淑芳介紹，福建省在推進分級診療中注重強化基層，堅持“四個一點”，即“越往基層，財政要多補一點、醫療價格要低一點、醫保報銷比例要高一點、醫務人員的飯碗要鐵一點”。2008年到去年底，青海省已持續增加縣鄉兩級醫療機構人員編制3901人，公開考錄補充基層醫療機構醫學專門人才3927名，并明確新招錄人員的服務年限和約束機制。

上海、江蘇鎮江、福建廈門等地通過三醫聯動政策協同發力，進一步深化醫藥價格綜合改革、深化醫保支付方式改革、加強藥品招標采購管理、探索建立符合行業特點的薪酬制度，實行績效考核和總薪酬管理。上海建立社區衛生服務高效的內部運行機制，建立健全基于內部市場的補償、考核、激勵與分配機制；制定了《關于完善本市社區衛生服務中心績效工資制度的實施意見》，建立“多勞多得、優績優酬”的考核分配機制，變社區醫務人員“要我做”為“我要做”。

江蘇鎮江將基層衛生機構收支結余40%用于提取職工福利和獎勵，鼓勵醫師到基層多點執業，市區醫院人員經費支出占業務支出比例達35.3%，從機制上充分激發生產力。

在醫保政策方面，北京市提高社區就醫報銷比例到90%，到大醫院就診報銷70%，將社區慢性病管理干預治療費用納入報銷范圍；吸引患者首診選擇基層醫院。上海整合城鄉居民醫保過程，堅持推進分級診療，在辦法中明確必須社區首診。同時，在實施過程中完善轉診辦法，開通村衛生室執業醫生的轉診通道，方便農村居民辦理轉診手續，進一步引導小病慢性病向基層下沉。

陜西省醫改辦主任、省衛生計生委副主任劉嶺表示：“從試點探索、單向突破轉向系統配套、全面推進，充分發揮各項改革政策的疊加效應，把分級診療落到實處，促進綜合醫改順利進展?！?仇逸 藺娟)