審計署：違法違規(guī)醫(yī)保基金15億 約占抽查金額0.46%

1月24日，審計署發(fā)布2017年一號公告，公布基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民大病保險等醫(yī)療保險基金專項審計結果，顯示我國醫(yī)保業(yè)務經辦和基金管理總體規(guī)范，醫(yī)保工作取得顯著成效。但也發(fā)現一些問題，包括醫(yī)保基金支出被擠占挪用、制度間銜接不到位造成重復參加基本醫(yī)療保險和重復報銷醫(yī)療費用等。審計署有關負責人表示，本次審計共發(fā)現15.78億元涉違法違規(guī)問題，約占抽查資金金額的0.46%。

有專家向《經濟參考報》記者建議，一方面要出臺針對性的整改和管理強化措施，另一方面繼續(xù)完善全民醫(yī)保制度，比如改革支付方式、改進個人賬戶等。

成效 醫(yī)保實現全覆蓋

據了解，審計署自2016年8月至9月，組織開展了醫(yī)療保險基金審計。此次審計資金范圍涉及基本醫(yī)療保險(含職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險)和城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險等醫(yī)療保險基金。此次審計抽查了28個省本級、166個市本級和569個縣(市、區(qū))，抽查資金金額3433.13億元，延伸調查了3715個定點醫(yī)療機構、2002個定點零售藥店以及其他相關單位。審計年度包括2015年至2016年上半年，重大問題延伸到以前年度。

從審計公告來看，全民醫(yī)保體系有效建成，醫(yī)療保障能力穩(wěn)步提高，醫(yī)保服務管理不斷完善。截至2016年6月，基本醫(yī)療保險制度覆蓋全部審計地區(qū)，城鄉(xiāng)居民大病保險基本實現全覆蓋，大病保險制度實施后，大病患者實際報銷比例在基本醫(yī)療保險基礎上提高了約12個百分點，群眾就醫(yī)負擔進一步減輕。

醫(yī)保基金運行總體安全平穩(wěn)。審計地區(qū)2015年享受基本醫(yī)療保險待遇人次，較2012年增長32.78%。2015年，審計地區(qū)基本醫(yī)療保險基金收入、支出、年末結余，分別較2012年增長了57%、58%和68%。財政對居民基本醫(yī)療保險的投入不斷加大，2015年各級財政投入補助資金和人均政府補助標準，分別較2012年增長了67.69%和62.19%。截至2016年6月，審計地區(qū)基本醫(yī)療保險期末基金累計結余9769.38億元，其中統(tǒng)籌基金6602.95億元，個人賬戶3166.43億元。

此外，部分地區(qū)已合并實施了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。總體上看，審計地區(qū)覆蓋城鄉(xiāng)的全民醫(yī)保網已經建成，為實現人人病有所醫(yī)提供了制度保障。

問題 15.78億元涉違法違規(guī)

不過，審計中也發(fā)現一些問題，包括醫(yī)保基金支出被擠占挪用、制度間銜接不到位造成重復參加基本醫(yī)療保險和重復報銷醫(yī)療費用等。

“從審計情況看，有關部門和單位能夠認真執(zhí)行國家政策法規(guī)，醫(yī)保業(yè)務經辦和基金管理總體規(guī)范，但也發(fā)現一些管理不規(guī)范問題。”審計署有關負責人表示，本次審計共發(fā)現15.78億元涉違法違規(guī)問題，約占抽查資金金額的0.46%。

據了解，發(fā)現的主要問題，一是部分地區(qū)和單位存在少繳少征醫(yī)療保險費、財政補助補貼資金未足額到位、征收的保險費未及時上繳等問題。二是醫(yī)保基金支出管理不規(guī)范。三是制度間銜接不到位，造成重復參加基本醫(yī)療保險和重復報銷醫(yī)療費用，還有部分企業(yè)醫(yī)療保險基金仍在封閉運行。四是部分機構和少數自然人騙取套取醫(yī)療保險基金。五是部分醫(yī)療和經辦機構違規(guī)加價或收費。

“審計發(fā)現的問題，主要有兩大類：發(fā)生率較低的問題反映了醫(yī)保工作各個環(huán)節(jié)中的不足，需要有針對性地整改和管理強化措施；發(fā)生率較高的問題則提示，全民醫(yī)保在制度層面仍有繼續(xù)完善的空間，比如改革支付方式、改進個人賬戶等。”國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心顧雪非對《經濟參考報》記者表示，建議通過信息化手段加強實時監(jiān)測，引入社會化監(jiān)督評價機制，加大對公眾、媒體的信息披露，主動接受多方的監(jiān)督，促使全民醫(yī)保制度更加公平、高效、可持續(xù)。

據了解，上述審計情況，審計機關已依法出具審計報告和下達審計決定，已向相關部門移送違法違紀問題線索421起。截至2016年10月底，已追回收回被套取騙取、擠占挪用及擴大范圍支出等資金11.46億元，撥付財政補助補貼資金4.18億元，調整會計賬目14.07億元。

對于這份審計結果，國家衛(wèi)計委24日表示，審計結果客觀公正，根據發(fā)現的問題，在前期工作的基礎上同步開展了整改落實。將組織各省份開展全面自查活動，聯合財政、公安等部門開展專項督查，對于違規(guī)的重點領域、重點環(huán)節(jié)和重點區(qū)域進行復查，在全國形成打擊套取騙取新農合基金行為的高壓態(tài)勢。

對策 醫(yī)保制度仍有完善空間

值得注意的是，審計中發(fā)現的問題，體現了醫(yī)保相對于其他保險的復雜性和特殊性。而正在推進的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合、異地報銷以及未來有望加快的個人賬戶改革將改善基金運行狀況，提高基金安全性和可持續(xù)性。

根據審計署公布數據，由于制度間銜接不到位，305萬人重復參加基本醫(yī)療保險，造成財政多補助14.57億元，305萬人中有5124人重復報銷醫(yī)療費用1346.91萬元。

對于多頭管理、體制分家造成的新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險重復參保的問題，《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》出臺后，各地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合明顯提速，截至2016年年底，全國共有30個省區(qū)市和新疆生產建設兵團出臺了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的文件，并做出了工作部署。

“重復參保、重復補貼、重復報銷問題在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后會大幅減少。而職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的重復參保問題，反映的是人口流動、城鎮(zhèn)化、戶籍制度改革的大背景。”顧雪非表示，需要通過信息互聯互通乃至參保管理方式的變革來解決。

同時，在本次審計中，部分定點機構和個人還被查出騙取套取醫(yī)保基金的問題。923家定點醫(yī)療機構和定點零售藥店涉嫌通過虛假就醫(yī)、分解住院等方式，騙取套取醫(yī)療保險基金2.07億元作為本單位收入核算，也有少數自然人涉嫌通過虛假異地發(fā)票等方式，騙取醫(yī)療保險基金1007.11萬元。

目前正加速推進的醫(yī)保異地報銷，對因為異地報銷不暢、結算平臺不聯網導致的騙保現象有遏制作用。衛(wèi)計委24日表示，在進一步完善新農合國家級信息平臺的基礎上，指導各省份深入貫徹落實《國家衛(wèi)生計生委、財政部關于做好新型農村合作醫(yī)療跨省就醫(yī)費用核查和結報工作的指導意見》，并完善信息系統(tǒng)和信息報送方式，要求醫(yī)療機構將接收的異地就醫(yī)患者的基本信息統(tǒng)一報送至省級和國家級信息平臺，供各地經辦機構報銷時查詢。

近期，國家衛(wèi)計委又要求各醫(yī)療機構和省級衛(wèi)生計生部門建立聯絡員制度，協助核查異地就醫(yī)費用。在此基礎上，衛(wèi)計委按照國務院要求，正在推進異地就醫(yī)直接結報工作，避免出現人工事后報銷用假發(fā)票“鉆空子”的現象。記者了解到，2016年我國已有30個省份實現了省內異地就醫(yī)持卡結算。到2017年，基本實現符合轉診規(guī)定的跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算。

此外，本次審計報告還顯示，109個企業(yè)醫(yī)療保險基金仍在封閉運行，涉及職工776.76萬人。對此，接受《經濟參考報》記者采訪的專家表示，部分企業(yè)職工醫(yī)療保險沒有納入社會統(tǒng)籌，導致保險統(tǒng)籌基金的橫向社會互助互濟性差、不能均衡醫(yī)療費用負擔、不利于分散醫(yī)療風險等問題，沒有體現出社會醫(yī)療保險的共濟性與公平性。同時，基金超支的風險受企業(yè)員工老齡化程度影響會比較大，也不符合社會醫(yī)療保險發(fā)展的要求，并危及醫(yī)療保險體系的可持續(xù)發(fā)展。建議按照企業(yè)主輔分離方式，完成移交與改制，全部納入統(tǒng)籌范圍。(李唐寧 孫韶華)