公立醫(yī)院綜合改革試點擴至200個 分級診療如何提速？

新華社北京2月6日電 題：公立醫(yī)院綜合改革試點擴至200個，分級診療如何提速？

新華社記者 王賓 彭卓

沒有全民健康，就沒有全面小康。一年來，醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)”聯(lián)動的健康網兜住了民生“底線”，“保基本、強基層、建機制”推動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革向縱深發(fā)展。地方有益探索如何以“三醫(yī)”聯(lián)動推動公立醫(yī)院服務供給側改革？在爬坡過坎的攻堅期，如何加快分級診療，讓基層群眾看得上病、看得好病？

“三醫(yī)”聯(lián)動破公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)痼疾

2016年，“健康中國”建設讓“健康紅利”持續(xù)釋放，13億多人民“獲得感”不斷增強：全民醫(yī)保制度基本建立，公立醫(yī)院綜合改革試點擴大到200個，有超過一半的縣開展了基層首診試點，縣域內就診率達80%以上……

“我們在破解醫(yī)改這個世界性難題上，探索出了中國式解決辦法。”中國領導人在第九屆全球健康促進大會上向世界做出擲地有聲的宣告。

——破逐利沖動，降虛高藥價。看病貴、看病難長期以來被基層群眾詬病，以藥養(yǎng)醫(yī)的痼疾破壞的是公立醫(yī)院的“姓公”本質。作為醫(yī)改先行者，福建省三明市公立醫(yī)院建立了科學補償機制，所有公立醫(yī)院取消藥品加成，通過實行藥品限價采購、嚴格控制醫(yī)師處方權和抗菌藥物使用，擠出藥品耗材流通使用環(huán)節(jié)的水分。醫(yī)藥改革使三明市醫(yī)院藥費收入占比從47%下降到27%，低于全國平均水平14個百分點，同時群眾看病就醫(yī)負擔明顯減輕。

——突出勞動價值，“讓醫(yī)務人員得到社會尊重和應有報酬”。薪資低、任務重、風險高，一線醫(yī)務人員的職業(yè)生態(tài)環(huán)境壓力重重。江蘇省公立醫(yī)院單位內部實行績效工資，設立崗位津貼、生活補貼、延時加班補貼、值班補貼、夜班補貼等項目，重點向臨床一線、關鍵崗位、業(yè)務骨干、風險度高和貢獻突出等醫(yī)務人員傾斜。國家衛(wèi)生計生委相關負責人表示，上述措施使改革試點醫(yī)院收入分配秩序更加合理，醫(yī)患關系因醫(yī)生收入陽光化得到改善。

——加強外部制約，以醫(yī)保為綜合改革抓手。在福建等地的改革中，醫(yī)保中心負責基金支付、統(tǒng)一采購和結算，并加強對醫(yī)療行為的監(jiān)控。國務院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)生計生委體制改革司司長梁萬年說，上述努力使試點公立醫(yī)院推動建立新的價格形成機制，引導資源合理配置，提升了服務整體績效。

“上得去、下得來”——分級診療初現(xiàn)成效

“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”，這16字目標2015年就出現(xiàn)在國務院《關于推進分級診療制度建設的指導意見》中。分級診療，作為公立醫(yī)院綜合改革的基本目標之一，被視為有效改善民眾就醫(yī)感受、理順醫(yī)療秩序的利器砝碼。

記者調查了解到，全國多地多家大醫(yī)院醫(yī)務人員反映，約三分之一的常見病可以在基層醫(yī)院解決：以北京為例，北京宣武醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院一度近30%的患者就是開藥。中國人民大學醫(yī)改研究中心主任王虎峰認為，病人過多流向縣級及以上醫(yī)院，加重了看病難和醫(yī)保基金負擔。

“醫(yī)聯(lián)體”一般由一個三級醫(yī)院或區(qū)域醫(yī)療中心(區(qū)縣醫(yī)院)牽頭，聯(lián)合區(qū)域內多家二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心，讓醫(yī)療資源能“沉下去”，也能“上得來”。江蘇省組建了以兩個三甲醫(yī)院為核心的省級醫(yī)療集團；北京朝陽醫(yī)院、北京友誼醫(yī)院等已建立10多個“醫(yī)聯(lián)體”；上海市的社區(qū)衛(wèi)生服務中心已承擔了全市老年人門診總量的近六成。

國家衛(wèi)計委中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員傅鴻鵬指出，中國醫(yī)療改革的總體設計是要形成適應國情的分級診療制度，家庭醫(yī)生是完成這一目標的重要基礎性環(huán)節(jié)，“家庭醫(yī)生可實現(xiàn)對患者的初步診療，小病當場治療，大病或疑難雜癥及時上轉。”

目前家庭醫(yī)生在全國各地涌現(xiàn)：遼寧超半數農民擁有自己的家庭醫(yī)生；陜西西安已有250余萬人簽約家庭醫(yī)生；上海市啟動試點“1＋1＋1”簽約服務組合，居民與1位家庭醫(yī)生簽約，選擇1家區(qū)級、1家市級醫(yī)院就診，若至組合外就診需由家庭醫(yī)生轉診，群眾對家庭醫(yī)生服務態(tài)度與服務效果的滿意度分別達到95.5%和89.1%，位列全市服務性行業(yè)首位。

管扶并重，推進基層首診

“分級診療工作‘牽一發(fā)而動全身’，其實質是利益格局的調整。”王虎峰解釋道，將分級診療制度全面推開、構建合理就醫(yī)秩序，任重而道遠。

“目前分級轉診在由縣轉市實現(xiàn)明顯分層，但縣域內各級醫(yī)療機構的轉診層級劃分不清，加之報銷比例差別不大，導致縣醫(yī)院超負荷運轉，住院病床一床難求，縣級醫(yī)保、財政壓力很大。”江蘇省大豐市衛(wèi)計委主任徐向東認為，在運用醫(yī)保經濟杠桿的同時，還需制定轉診指導目錄，規(guī)范轉診流程。

有專家指出，阻礙分級分段醫(yī)療最大的原因是患者對基層醫(yī)療機構不信任。據了解，目前全國僅7.8%的村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)人員有大專及以上學歷，78.8%的鄉(xiāng)村醫(yī)生沒有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格，城市社區(qū)醫(yī)院也難見高水平醫(yī)療人才。醫(yī)師資質和執(zhí)業(yè)能力的不足，使基層醫(yī)生無法有效分診，基層首診功能難以落實。

長遠來看，培養(yǎng)基層造血能力不容忽視。北京市衛(wèi)計委基層衛(wèi)生處處長許俊峰建議，宜設置“訂單培養(yǎng)”模式，吸引更多高水平優(yōu)質醫(yī)療人才下沉到社區(qū)基層，并在薪酬待遇、職稱晉升等方面予以政策傾斜。