美國醫改，換了政府難題依舊

1月13日，“奧巴馬醫改”擁護者和民眾在紐約的特朗普大樓前示威，要求特朗普及其團隊保留“奧巴馬醫改”。

特朗普就職美國總統后簽發的首道行政命令，就是限制“奧巴馬醫改”實施。3月初，共和黨人提出新的醫療改革草案，廢除了“奧巴馬醫改”部分關鍵條款。回望“奧巴馬醫改”，一路走來跌跌撞撞，如今面臨被廢除的可能。共和黨人拿出的新方案能否通過，民眾會否得到真正的實惠，這些都還懸而未決。而在奧巴馬醫改法案的存廢背后，究竟有怎樣的問題

3月初，美國國會共和黨人公布了一份取代“奧巴馬醫改”的草案，廢除強制要求美國公民購買醫保、強制公司為其員工購買醫療保險的條款。草案允許26歲以下的年輕人使用父母的醫療計劃，繼續禁止保險公司拒絕患有疾病的投保人，但允許對他們提高保費。此外，新的醫療改革計劃根據收入對公民購買醫保進行稅收減免。美國總統特朗普隨后對該草案表示支持。眾議院議長保羅·瑞恩稱，將推動國會在月底就此進行表決。

13日，美國國會預算局發布的一份報告顯示，按照共和黨人提出的醫療保險計劃，明年沒有醫療保險的人將增加1400萬，2026年這一數字將達2400萬，不過屆時聯邦總開支可以節省約3370億美元。據美國媒體分析，這份草案爭議不小，在國會中“前途未卜”。

奧巴馬醫改法案是美國前任總統奧巴馬執政8年最引以為榮的政治成績。然而，特朗普就任總統后頒布的第一道行政令就瞄準了“奧巴馬醫改”，并將啟動廢除程序。美國白宮發言人肖恩·斯派塞之前表示，“奧巴馬醫改”出賣了美國人民，人民既負擔不起，也沒有得到更多選擇。

一石激起千層浪。在是否廢除“奧巴馬醫改”的問題上，美國民眾態度截然對立。

痼疾——15%的人沒有醫保 藥品被高價壟斷

美國有著極其復雜的醫療保險系統。1965年，美國國會通過《社會保障法》修正案，建立醫療照顧和醫療補助計劃，確立了美國醫療保險系統的基本架構。聯邦醫療照顧，是為殘障人士和65歲以上的老年人提供的醫療保險項目，2015年參保人數超過5500萬。聯邦醫療補助計劃，是聯邦和州政府聯合為低收入家庭提供的醫療保險項目，具有福利性質，在奧巴馬醫改方案出臺之前參保人數5000萬人左右。奧巴馬就任之初力推的醫改方案，一個重要內容就是鼓勵各州同聯邦政府一起擴大醫療補助項目覆蓋范圍。

雖然醫療技術先進，但醫療花費居高不下，已成為美國社會長期關注的問題。在奧巴馬上任前，美國是發達國家中唯一沒有實現全民醫保的國家，有超過15%的人沒有醫保。建立全民醫保一直是民主黨內自由派及部分共和黨人的目標，不過醫療改革牽涉到多方利益，加上共和黨以及利益集團的反對，這項工作推進緩慢。

奧巴馬醫改法案的核心是《患者保護與平價醫療法案》，其主要目標是擴大醫保覆蓋范圍，降低醫療費用，提高醫療服務質量。2010年由奧巴馬簽署成為法律。

該法案規定，美國合法居民必須購買醫療保險，否則將面臨罰款；保險公司不能以申請者患有疾病為由拒絕其申請或者變相提高保費；員工超過50人的企業必須為每周工作時間超過30個小時的兼職員工購買醫療保險；26歲以下的年輕人可以享受父母的醫保。法案還擴大了病種覆蓋范圍，并取消大病醫藥費上限。同時，聯邦政府以稅收減免形式對中低收入家庭購買醫療保險給予補助，還動用聯邦政府資金支持各州擴大醫療救助項目。

不過，因為一些州政府花在醫療補助的費用已占到州財政支出的20%，公共支出負擔過重，有24個州抵制奧巴馬醫改法案，反對擴大醫療補助覆蓋范圍。事實上，在奧巴馬政府制定醫改方案之初就面臨很大阻力。一方面，兩黨及美國社會對醫療改革這個議題分歧嚴重。另一方面，美國醫師協會、美國醫療保險協會、美國醫院協會、先進醫療技術協會、美國藥品研發和制造商協會等組織要求醫療改革方案不能損害其利益。也正是這些組織堅決反對建立公共醫療保險計劃，并極力爭取延長藥品專利保護期限，維持藥品的高額壟斷價格。

“奧巴馬醫改”是在金融危機之后啟動的，當時美國稅收下滑、財政緊張，擴大醫保范圍同時要保證現有參保人員的開支不下滑，這就需要開源節流，遇到的阻力更大。經過長時間辯論和博弈，2009年12月和2010年3月，參眾兩院分別通過了這份議案，但醫改從一開始就面臨巨大爭議，實施起來也是問題頻出。

效果——政府公共開支增多 保費預期上漲明顯

“奧巴馬醫改”實施幾年來，成效明顯，但麻煩也不斷。民眾對其看法呈現兩極分化趨勢，這也集中體現在國會兩黨議員在此問題上的對立。

根據美國人口普查局的數據，美國沒有保險的人數從2009年的4860萬人減少到2016年的3000萬以下，所占人口比例從15.7%降至8.6%，醫療保險覆蓋面明顯擴大，這主要是由于醫改實施以來購買醫療保險的中低收入者持續增加。

安德魯是弗吉尼亞州的家政服務人員，他告訴本報記者，“奧巴馬醫改”對年輕人是很大支持，“我現在收入有限，但在26歲前還可以同父母一起投保，節省不少費用”。阿米娜在聯邦政府部門工作，她參與購買政府雇員項目，一家4口每個月繳納300美元，政府繳納約700美元，幾乎不受新法案項目的影響。

幾家歡喜幾家愁。弗吉尼亞州居民麗安娜則算了一筆賬：2017年，她的醫療保險費繼續上漲，從2016年的每月1500美元漲到1800美元。她認為這個變化同低收入者參保人數增加有關。而且，購買醫療保險之后，并不意味著看病就全部免費了。她告訴記者，目前的保險項目下，看一次家庭醫生要20美元，看專科醫生要40美元，看急診要支付數百美元，住院也要根據情況承擔自費部分，并且每年醫療花費超過7000美元之外的部分才能不再自己支付。麗安娜抱怨說，2016年，她腿部做了一個小手術花費2萬多美元，除去保險覆蓋部分，自己還要承擔近5000美元的開銷。

2015年，美國用于醫療方面的總支出達3.2萬億美元，占國內生產總值的17.8%，人均花費9990美元，遠遠高于其他發達國家。2016財年聯邦政府用于醫療保險的開支超過1萬億美元，占聯邦總開支的28%，且比例持續上升。由于“奧巴馬醫改”對保險公司做出了更為嚴格的監管規定，很多保險公司終止之前的產品，使得一些投保人不得不更換醫保計劃，新的醫保方案可能價格更高。預計醫改項目下的費用在2017年會出現明顯上漲，原因是在改革實施的前幾年，聯邦政府對中低收入投保人給予較多補貼，隨著政策效應遞減，保費上漲明顯。2016年保費平均同比上漲7.5%，2017年預計平均同比上漲25%。

不斷上漲的保費引發投保人不滿。他們認為，奧巴馬醫改讓很多低收入的人獲得了醫保，“羊毛出在羊身上”，這實際上是用他們的錢補貼窮人。麗安娜稱，醫改對低收入者的醫療花費不設上限，實際上是過分注重公平，忽視效率，長期來看，將面臨入不敷出的窘境。

“奧巴馬醫改”的網購交易平臺“健保交易所”有39個州參加，網站耗資甚巨，在運行之初技術問題頻出，引發人們諸多不滿。圍繞是否動用聯邦資金補貼低收入者購買醫保等問題的爭論不斷，相關司法訴訟一直告到最高法院，最高法院在2015年的一項裁決中支持了醫改政策。

根據美國全國廣播公司和《華爾街日報》的一份民調，2017年1月，45%的民眾認為“奧巴馬醫改”是一個“好的項目”，41%的人持相反意見。國會預算局的一份報告顯示，部分推翻醫改可能導致1800萬人失去醫保。另據美國凱撒家庭基金會的民調，有75%的民眾可以接受不對“奧巴馬醫改”進行任何修改，或者在有替代方案的情況下完全廢除，只有25%的人主張立即廢除奧巴馬醫改法案。該基金會首席執行官杜魯·阿特曼分析認為，民眾并沒有展示出廢除“奧巴馬醫改”的強烈愿望。

同美國很多社會議題一樣，“奧巴馬醫改”也是一個黨派嚴重對立的議題。在表決方案時，兩黨議員以黨派劃線，只有兩名共和黨議員投了贊成票，其余都投了反對票。馬里蘭州聯邦眾議員杰米·拉斯金在接受本報記者采訪時表示，現在國會關于醫改的辯論已經脫離了議題本身，成為兩黨角力的一個議題。

關鍵——醫保競爭不夠充分 效率成本面臨考驗

“奧巴馬醫改”存廢關系到美國數千萬人民生大計，引起全社會高度關注。

特朗普在競選期間曾批評“奧巴馬醫改”是一個“災難”，承諾將其推翻，建立新的醫保制度，要求保險公司降低保費，擴大投保人的自由選擇權。在勝選之后，特朗普又表示，會保留醫改“好的部分”。目前，根據共和黨人提出的替代方案，保留醫改法案中不允許保險公司對投保人設立前提條件的禁令，廢除財政資金對個人購買醫保的補貼，改成對居民購買醫保進行減稅等。新方案對醫療補貼的人均花費作出限制，目的是推動各州根據自身情況提高醫保資金的使用效率。

建立全民醫保是民主黨主流自由派一直大力提倡的目標。2016年美國總統參選人、聯邦參議員伯尼·桑德斯認為，醫療保險是一項基本人權，每個人都應該享有，從長期來看，解決醫保問題的出路是建立全國統一的單一付費醫療保險體制。他認為美國的醫療存在巨大的浪費，歐洲有些國家能夠實現全民免費醫保，美國也應該朝這個方向努力，“奧巴馬醫改”就是重要的一步。2016年民主黨總統候選人希拉里·克林頓也承諾保留“奧巴馬醫改”，降低處方藥價格，減少病人承擔的費用，支持各州擴大醫療救助范圍，并為非法移民提供醫保。

特朗普在競選中承諾為美國民眾提供低價醫療保險，提高醫療服務效率和質量，并為民眾提供更多選擇。1月31日，特朗普在白宮會見美國各大制藥公司負責人，敦促他們降低藥價，并承諾減少對制藥行業的監管，加快新藥審批流程，降低藥企成本。

美國布魯金斯學會衛生政策中心高級研究員艾麗斯·里夫林在接受本報記者采訪時說，“奧巴馬醫改”遇到了很多問題，但參保人數沒有下降。如果盲目廢除，2000萬美國人將失去醫保。此外，隨著政府監管規則的改變，醫療保險市場可能受到很大影響。

里夫林認為，美國的醫療保險存在的問題更多是競爭不夠充分，價格居高不下，相關監管也不夠完善。鑒于美國社會多元，各州各地情況不一，人們已經享受到的優惠不易剝奪，所以醫療保險不宜全部重新設計，而是應該結合現有項目進行調整。

得克薩斯農工大學公共衛生學院教授邁克爾·莫西里在接受本報記者采訪時表示，美國的公共醫療服務差異很大，而且醫療服務多是本地化，這種情況下建立全國統一的醫療保險模式或者各州按照一個模式設計醫保系統都不現實。各州要努力在本地區范圍內提高競爭性，在管理醫療成本的同時提高醫療服務質量。此外，評價醫保好與壞必須綜合考量，不能只看保費高低，但是降低中低收入者的花費才是給他們帶來真正的福利。

弗吉尼亞州住院醫生凱莉也告訴本報記者說，醫療開支大有多方面的原因，看病流程復雜、醫生數目少、處方藥價格高、保險公司等非醫療機構參與方較多等都是很重要的因素，很多人甚至因病破產。

此外，凱撒家庭基金會的一項統計顯示，民眾最為關注的醫療問題是醫療花費和處方藥品價格過高、成癮類藥物濫用等痼疾。即便有新的醫保方案出臺，美國在醫療保險方面的還將面臨效率、成本等一系列問題。