北京市676家醫(yī)院對接異地就醫(yī)直接結算系統(tǒng)

本市676家醫(yī)院對接異地就醫(yī)直接結算系統(tǒng)跨省就醫(yī)人均少墊1.7萬元

為解決長期以來困擾群眾的異地看病報銷難問題，人力資源和社會保障部今年提出，要在9月底前基本實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結算。記者日前從市人力社保局了解到，本市已提前兩個月完成國家目標任務，全市676家定點醫(yī)療機構已在7月底前完成與國家跨省異地就醫(yī)直接結算系統(tǒng)的對接。

萬余人次享受“直接結算”

在北京看病治療所花的住院費可以在出院時直接結算，而不用再跑回老家報銷，這讓家住黑龍江省的趙女士覺得十分舒心。

62歲的趙女士有胸悶的老毛病，今年9月，她來到北京電力醫(yī)院心血管內科住院治療。住院8天，總共花了1.3萬元，出院時自己卻只掏了1816元，剩下的1.1萬余元，都通過城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險直接報銷了。

如果在以前，這1.1萬余元就需要由趙女士自己先墊付，然后再回到黑龍江省當?shù)氐尼t(yī)保中心報銷。現(xiàn)在，基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結算政策的推行，為趙女士帶來極大便利。

人力資源和社會保障部今年提出，要在9月底前基本實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結算。本市已提前兩個月完成國家目標任務，全市676家定點醫(yī)療機構已在7月底前完成與國家跨省異地就醫(yī)直接結算系統(tǒng)的對接。兩個月來，本市已為超過1萬人次異地就醫(yī)人員辦理直接結算，每位患者平均少墊付1.7萬元。

據(jù)市人力社保局醫(yī)保中心異地醫(yī)療結算科副科長賀偉介紹，本市目前接收的異地就醫(yī)人員占全國異地就醫(yī)人員的近一半，結算量也屬全國最高。為避免就醫(yī)地經(jīng)辦機構和定點醫(yī)療機構墊付資金，人社部與財政部共同研究建立了“先預付、后清算”的跨省異地就醫(yī)預付金。各省歸集跨省異地就醫(yī)預付金已達8.8億元，其中北京異地就醫(yī)預付金接近1.5億元。

報銷范圍適用就醫(yī)地標準

跨省異地就醫(yī)直接結算的標準是什么？人社部醫(yī)療保險司副司長顏清輝概括為15個字：就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理。

就醫(yī)地目錄，是指異地就醫(yī)人員到北京就醫(yī)，原則上執(zhí)行就醫(yī)地的報銷范圍，包括基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目和服務設施標準。參保地政策，是指異地就醫(yī)時原則上執(zhí)行參保地醫(yī)保基金的起付線、支付比例和最高支付限額等政策。就醫(yī)地管理，指跨省異地就醫(yī)時，就醫(yī)地經(jīng)辦機構要提供和本地參保人員相同的服務和管理。

“當有異地患者來京住院，出院時，本市醫(yī)保系統(tǒng)會對其住院期間產生的費用進行自動核算。比如患者住院花了5萬元，根據(jù)本市就醫(yī)目錄核算出醫(yī)保內費用4萬元、醫(yī)保外費用1萬元。工作人員將這個數(shù)據(jù)上傳至直接結算系統(tǒng)，參保地接收后會根據(jù)當?shù)氐膱箐N比例進行計算。假如這個比例是80%，那么患者只要拿1.8萬元就能出院了，其余3.2萬元由醫(yī)保預付金支付。”賀偉舉例說明。

賀偉告訴記者，本市在全國率先實現(xiàn)了所有有床位的醫(yī)院，都是直接結算的定點醫(yī)療機構。676家定點醫(yī)療機構中，既包括102家三級醫(yī)院，也包括社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務中心，“數(shù)量和水平都是全國最高的。”

從覆蓋人群上看，市人力社保局規(guī)定，符合本市基本醫(yī)療保險規(guī)定的異地安置退休、常駐外地工作、異地長期居住及轉外就醫(yī)的參保人員，可參與辦理直接結算，“實現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民全覆蓋。”

“直接結算”須先到參保地備案

根據(jù)規(guī)定，異地就醫(yī)人員如果想要進行直接結算，必須先到參保地經(jīng)辦機構進行備案登記，并選擇定點醫(yī)療機構。只有納入了國家直接結算備案人員信息庫的參保人員，才能在異地定點醫(yī)療機構實行直接結算。“辦理好備案手續(xù)后，異地就醫(yī)人員來京住院，辦理入院手續(xù)時一定要主動出示社會保障卡。”賀偉特別提示，直接結算必須持卡入院、持卡結算，“也有過異地來京就醫(yī)患者在入院時沒有出示社會保障卡，醫(yī)院不知道，就把患者當成自費人員，出院時就無法轉為跨省直接結算病人了。”

直接結算政策實施后，本市醫(yī)保經(jīng)辦機構需要根據(jù)醫(yī)保相關規(guī)定對每筆費用進行逐一審核。據(jù)市人社局統(tǒng)計，2015年本市接收異地住院就醫(yī)110萬人次，“如果全部采用直接結算，全市醫(yī)保經(jīng)辦機構人員審核工作量增了一倍。”賀偉說。

市人力社保局醫(yī)保中心提醒，直接結算系統(tǒng)運行初期，患者辦理過程中難免遇到不順暢的情況，有些因參保地備案不完善所引發(fā)的問題需要回當?shù)亟鉀Q。如果問題不能及時解決，患者征得參保地同意后，也可按照原辦法全額墊付結算住院醫(yī)療費用后，再回參保地按規(guī)定報銷。（記者王天淇）