醫(yī)療控費背后的困境：觸及利益比觸及靈魂還難

而在醫(yī)保支付環(huán)節(jié)，更為先進的控費方式是按病種付費和DRGs付費。按病種付費是指，每一個病種確定一個醫(yī)保報銷上線，其余由醫(yī)院承擔。而DRGs則是世界上公認最為先進的精細化控費方式，即根據患者年齡、性別、診斷、住院天數等綜合因素，科學確定報銷上限。

周青稱，他所屬的貴州省某三甲醫(yī)院并未采用DRGs付費，按病種付費也僅僅集中在少數疾病上?！翱赡苷伎傮w患者比例的十分之一都不到?！?/p>

在周青看來，困難有二：一方面，一些疾病譜較復雜的疾病，按病種付費技術上比較困難，“現在拿出來做單病種付費的疾病，都是步驟比較簡單的，比如闌尾炎手術?！绷硪环矫?，醫(yī)生對于單病種付費沒有積極性。原因在于，科室的收入是年底醫(yī)院考核的重要指標，單病種付費會降低科室收入?！搬t(yī)生是不愿意把太多疾病拿出來做單病種付費的，現在都是拿一些本身花費就不高的疾病做單病種付費，以應對上面的政策?！敝芮喾Q。

醫(yī)院對于醫(yī)生的考核，有看似矛盾的兩方面：一方面希望醫(yī)生創(chuàng)收，另一方面要達到國家控費要求?！白罱K對醫(yī)生利益最大化的方式，便是盡可能地創(chuàng)收，同時將費用增長率恰好維持在控費政策劃定的10%?！敝芮喾Q。

這與中國社科院經濟研究所副所長朱恒鵬的觀察一致，他認為，最核心的問題在于公立醫(yī)院的壟斷地位。“醫(yī)保能付多少錢、患者能自費多少錢，對于這些錢，(醫(yī)院)會全部掏光，什么付費方式都不解決問題。其他地區(qū)試點按病種付費、DRGs付費，結果也都是如此?！?/p>

此外，朱恒鵬也提到技術上的不成熟，“衛(wèi)計委一直沒做標準的診療路徑，沒有標準的診療路徑，則按病種付費就很困難?！钡矎娬{，“技術問題并不是主要的”。

“觸及利益比觸及靈魂還難”

貴州省衛(wèi)計委、發(fā)改委、人社廳等五部門在2016年6月聯合發(fā)布的《關于印發(fā)貴州省控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的實施方案》(以下簡稱《實施方案》)中提到頗多控費措施，其中一條為：對于用量大、金額高，多家藥企生產的非專利藥品采用省級藥品集中采購。

在醫(yī)藥營銷業(yè)內人士劉謙看來，這不可能降低藥品的價格，“藥品的招標也搞了有十幾年了，你覺得藥品價格降下來了嗎？沒有降，它也降不下來，你假如降了，那藥企就換一種規(guī)格、換一種劑型，稍微改頭換面，又搞了一個高價的過來。”

而朱恒鵬認為，省級集中采購反而帶來更多腐敗?！叭绻幤竽軌虬岩粋€省數百家公立醫(yī)院的院長、副院長、藥劑科主任拉下水，能夠把十來個市級招標辦拉下水，為什么就不能把省招標辦那十多個人拉下水？”

對朱恒鵬的上述觀點，也有人提出質疑：紀檢部門監(jiān)督十來個招標辦工作人員，豈不是比監(jiān)督上百名醫(yī)院管理者更容易？

朱恒鵬對此回應稱，“這個質疑成立的前提是，實施政府集中采購制度以后，紀檢部門只需要監(jiān)管招標辦，不需要繼續(xù)監(jiān)管醫(yī)院管理者和醫(yī)生。而事實上，實施集中采購以后，醫(yī)藥公司的公關對象除了醫(yī)院管理者和醫(yī)生，又增加了招標辦和管著招標辦的官員。”

朱恒鵬的調研也佐證了省級藥品集中采購的無效，其論文《管制的內生性及其后果》稱，2009～2010年各省份實施的藥品省級采購招標中，中標藥品的價格不僅沒有下降，反而大多數明顯高于此前基層醫(yī)療機構的采購價。

此外，省級集中采購還會導致地方保護主義，使政府偏向本地藥品、耗材企業(yè)。周青稱，“比如生理鹽水，在貴州省內醫(yī)院的采購系統中既有四川的，也有貴州的，但四川的生理鹽水總是處于所謂無貨狀態(tài)?！?/p>

《實施方案》還提到了“將藥占比降至30%，耗占比降至20%”的管控方式。在朱恒鵬看來，“這無非就是逼著醫(yī)院和醫(yī)生通過其他環(huán)節(jié)盈利。比如，醫(yī)生可以增加檢查項目或提高其他費用，從而通過‘加大分母’的方式來實現藥占比、耗占比的降低?！?/p>

降低藥品或耗材占總醫(yī)藥費的比例這種管控方式并不新鮮。朱恒鵬在走訪醫(yī)院、醫(yī)生、社保官員中發(fā)現，控制藥占比不但沒有降低反而推高了患者的總體醫(yī)藥費用。比如，某疾病原來的醫(yī)藥總費用是8000元，藥品占6000元，耗占比75%。政府曾將藥占比的規(guī)定為不能超過50%，那么，很多醫(yī)生的做法是，增加4000元的檢查費用，將總費用推高至12000元，從而使藥占比降至50%以下。“為什么管制前醫(yī)院不直接收12000元？因為現有的醫(yī)療服務是不完全競爭市場，盡管競爭有限，但存在的一點競爭使公立醫(yī)院不能把價格推高到12000元?！?/p>