系統(tǒng)卡、制約多 醫(yī)保異地結(jié)算堵在哪里？痛在何處？

目前，全國異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算工作不斷推進(jìn)，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。不過，國務(wù)院督查組近期在多地走訪調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，部分地區(qū)仍存在系統(tǒng)不暢、手續(xù)繁瑣等問題，給患者報銷帶來不便。

系統(tǒng)卡、制約多，結(jié)算既要“跑腿”還要“墊錢”

督查組走訪調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，基層群眾普遍對異地就醫(yī)直接結(jié)算表示滿意，但也有部分群眾反映，因系統(tǒng)建設(shè)滯后等原因，他們在結(jié)算時既要“跑腿”還要“墊錢”。

國務(wù)院第十一督查組在浙江省督查中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)卡頓、中斷、差錯頻繁發(fā)生，患者結(jié)算排隊過長、無法辦結(jié)等成為投訴熱點，甚至因系統(tǒng)故障，有患者遭遇6個月還未辦結(jié)的情況。

青海參保人楊崇芳告訴督查組，2018年2月18日，她自嘉興市第二醫(yī)院出院并完成刷卡直接結(jié)算。按照流程，該信息應(yīng)通過嘉興市社保中心、浙江省醫(yī)保中心、國家醫(yī)保中心三級信息平臺逐級上傳，隨后反饋至青海省醫(yī)保中心信息系統(tǒng)，待該中心清算確認(rèn)病人自付金額后，再將數(shù)據(jù)經(jīng)浙江省醫(yī)保中心傳輸至病人所在醫(yī)院，完成費用結(jié)算。

正常情況整個過程可在幾秒內(nèi)完成，但因系統(tǒng)故障，青海省社保系統(tǒng)未顯示相關(guān)數(shù)據(jù)，青海省醫(yī)保中心無法給浙江省支付相關(guān)費用。多次溝通無果后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只好協(xié)調(diào)病人家屬到醫(yī)院辦理退費后，再現(xiàn)金結(jié)算，拿回青海以紙質(zhì)材料報銷。本來結(jié)算系統(tǒng)可以讓群眾少跑路，結(jié)果患者還是得跑一趟。

督查組發(fā)現(xiàn)，因為異地醫(yī)保結(jié)算過程中的一些限制，部分群眾還是得先墊錢。天津市民劉女士的父親是河北沽源人，退休后一直跟著她在天津居住和生活。去年10月1日，她的父親因為突發(fā)心律失常送到天津市胸科醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療，但由于在當(dāng)?shù)刈龅漠惖鼐歪t(yī)登記備案登記表上沒有勾選天津市胸科醫(yī)院，劉女士只能自己先行墊付11萬元的手術(shù)費用，然后拿著票據(jù)回父親戶口所在地報銷。

劉女士說：“異地醫(yī)保結(jié)算政策特別好，但還是希望執(zhí)行過程能更加人性化，少些制約。”

證明多、手續(xù)繁，有患者為報銷前后跑6趟

國務(wù)院督查組走訪中發(fā)現(xiàn)，有的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在群眾報銷時，要么不一次性告知所需材料，要么要求提供的證明材料強(qiáng)人所難，一些群眾說“想要順利報銷不容易”。

在貴州省安順市普定縣參加新農(nóng)合、但常住在省會城市貴陽的張女士說，今年5月至6月，因生孩子她在貴陽市婦幼保健院住院產(chǎn)生了一筆費用。由于貴州省規(guī)定，新農(nóng)合群眾跨市州就醫(yī)時，只有省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能直接結(jié)算，貴陽市婦幼保健院等市級醫(yī)院不在直接結(jié)算范圍，她只好從貴陽回到參保地安順市普定縣報銷。

但報銷過程之曲折讓張女士始料未及。負(fù)責(zé)經(jīng)辦醫(yī)保的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員說，需要先辦一張新農(nóng)合的存折用于打報銷款；辦好存折后第二次去，又說缺一張張女士的證件照；照片弄好后第三次去，因前兩次辦事的工作人員不在，值班的人員說不管這事；第四次再去，雖然材料被接收了，但被告知缺一個“就醫(yī)醫(yī)院是否為醫(yī)保定點”的證明；第五次去不僅沒給報銷，反而又要求開一個“就醫(yī)醫(yī)院是否為三甲醫(yī)院”的證明。最后，患者又去醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)問了一次，因為沒有上述兩個證明，依然無法報銷。“前后跑了6趟，一直被卡著。”張女士的丈夫說，督查組發(fā)現(xiàn)問題后，很多部門打電話催他去報銷，甚至說直接把卡號打過去就行了。

國務(wù)院第十一督查組在浙江督查發(fā)現(xiàn)，異地就醫(yī)群眾報銷時，多個經(jīng)辦單位都需要同一發(fā)票原件，給群眾報銷造成困擾。

重慶市的曹先生反映，在浙江省玉環(huán)市打工的妻子今年4月在市人民醫(yī)院急診手術(shù)產(chǎn)生費用，由于妻子同時是中國人壽保險投保人、無償獻(xiàn)血者、異地就醫(yī)患者，報銷時保險公司、獻(xiàn)血辦、醫(yī)保辦均需要提供原始發(fā)票，這讓只有一張發(fā)票的曹先生十分為難。經(jīng)過反復(fù)協(xié)調(diào)，有兩個經(jīng)辦機(jī)構(gòu)說可以提供發(fā)票復(fù)印件，但要求在復(fù)印件上由發(fā)票留存單位加蓋公章。因為手續(xù)繁瑣，截至目前，曹先生的報銷仍未辦結(jié)。

急需解決：部門設(shè)置和資金管理不統(tǒng)一，政策宣傳不夠

近年來，我國異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作穩(wěn)步推進(jìn)，備案人數(shù)和直接結(jié)算量正持續(xù)快速增長。據(jù)國家醫(yī)療保障局發(fā)布數(shù)據(jù)顯示，截至2018年6月底，在國家平臺的備案人數(shù)超過267萬，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到10015家，全國95%以上的三級醫(yī)院已經(jīng)接入平臺，二級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)7575家。

天津市人社局醫(yī)保制度處處長蔡若莙坦言，盡管異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作成效初顯，但也存在一些痛點和堵點需要進(jìn)一步研究解決。

一方面，部門設(shè)置不統(tǒng)一。目前，各省市負(fù)責(zé)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的管理部門各不相同，在職能分工、層級劃分、崗位設(shè)置等存在差異，致使異地間工作溝通較為困難。建議國家指導(dǎo)各省市建立統(tǒng)一的工作機(jī)構(gòu)，明確相關(guān)職責(zé)和標(biāo)準(zhǔn)，確保全國一盤棋。另一方面，資金管理不統(tǒng)一。目前，各省市資金清算在31個統(tǒng)籌區(qū)進(jìn)行，每個月工作量較大，且存在資金核算管理風(fēng)險。建議國家建立統(tǒng)一的資金管理系統(tǒng)，統(tǒng)一管理各省市的預(yù)付金及資金清算。

督查組在調(diào)查走訪中還發(fā)現(xiàn)，由于對醫(yī)保異地結(jié)算等相關(guān)政策的宣傳力度不夠，仍有大部分基層鎮(zhèn)村新農(nóng)合參保人員不了解異地就醫(yī)和結(jié)算手續(xù)。如辦理住院手續(xù)時，需出示醫(yī)保卡或表明醫(yī)保身份，但一些患者并不了解，醫(yī)院也未作相應(yīng)提示，結(jié)算時發(fā)現(xiàn)用了許多自費藥品，無法報銷，有的群眾為此多支付數(shù)萬元醫(yī)藥費，甚至“因病致貧”“因病返貧”。一些專家表示，醫(yī)保異地結(jié)算還需打通最后一公里，才能讓基層群眾真正得到實惠。(參與記者張泉、林暉、汪軍)