追回4700萬(wàn)元醫(yī)保基金 湖南長(zhǎng)沙：守護(hù)群眾看病錢袋子

4700萬(wàn)元醫(yī)保基金追回來(lái)了

湖南長(zhǎng)沙：與多部門協(xié)同守護(hù)群眾看病錢袋子

張吟豐　郭夢(mèng)龍　夏輝平

醫(yī)保基金本是群眾看病的“救命錢”，但湖南省長(zhǎng)沙市普濟(jì)醫(yī)院卻通過虛列就診名單等手段騙取醫(yī)保基金1400余萬(wàn)元。近日，記者從長(zhǎng)沙市檢察院了解到，該案刑事部分已由該院向法院提起公訴，涉事醫(yī)院也被有關(guān)部門予以注銷。

2018年6月，長(zhǎng)沙市檢察院在依法履職中，發(fā)現(xiàn)人社部門和醫(yī)保部門對(duì)普濟(jì)醫(yī)院騙保行為存在不依法履職的情況。于是，該院?jiǎn)?dòng)公益訴訟程序，通過全面調(diào)查后，分別向長(zhǎng)沙市人力資源和社會(huì)保障局(簡(jiǎn)稱人社局)和醫(yī)療保障局(簡(jiǎn)稱市醫(yī)保局)發(fā)出訴前檢察建議，建議全面履行醫(yī)保基金的監(jiān)管職責(zé)。

同時(shí)，該院積極協(xié)同相關(guān)部門開展打擊騙保專項(xiàng)行動(dòng)。截至2019年10月底，已完成對(duì)市一級(jí)的350家協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的督查，處理228家協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，直接追回醫(yī)保基金4700萬(wàn)元。長(zhǎng)沙市也因此被國(guó)家醫(yī)療保障局列為全國(guó)醫(yī)療保障“基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)城市”。

群眾醫(yī)保金被侵吞

我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度從1998年起逐步推行，近年來(lái)已逐步建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保體系。根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)保制度，患者到醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分由個(gè)人出錢與醫(yī)院結(jié)算；醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)的部分，由醫(yī)院記賬并與醫(yī)保部門結(jié)算。在這個(gè)流程中，醫(yī)院是醫(yī)保基金核實(shí)、發(fā)放過程中的重要環(huán)節(jié)，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為非法獲利，便打起了醫(yī)保基金的歪腦筋。

位于長(zhǎng)沙市雨花區(qū)城南路上的普濟(jì)醫(yī)院成立于2011年3月，是長(zhǎng)沙市醫(yī)保局基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2013年5月，林某擔(dān)任該院院長(zhǎng)一職，為獲取非法利益，林某組織召開醫(yī)院中層干部會(huì)議，要求醫(yī)生針對(duì)具體病人制作兩套處方，一套處方用于報(bào)銷醫(yī)保，一套處方用于實(shí)際治療，醫(yī)保報(bào)銷的處方用藥遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于實(shí)際治療處方用藥；授意醫(yī)生針對(duì)住院治療患者虛增住院天數(shù)、虛開檢查項(xiàng)目、虛報(bào)用藥等方式，達(dá)到騙取國(guó)家醫(yī)保基金的目的。

2016年，審計(jì)部門對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)時(shí)發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)沙普濟(jì)醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷的費(fèi)用與實(shí)際經(jīng)營(yíng)規(guī)模嚴(yán)重不符，涉嫌虛開藥品騙取醫(yī)保基金。2017年8月，公安機(jī)關(guān)接到案件線索后，成立專案組，將涉案人員抓獲歸案。經(jīng)調(diào)查，長(zhǎng)沙普濟(jì)醫(yī)院在2013年至2015年期間，不斷騙取醫(yī)保基金，嚴(yán)重侵害了國(guó)家利益和社會(huì)公共利益。

承辦檢察官介紹說(shuō)，市醫(yī)保局根據(jù)協(xié)議管理對(duì)長(zhǎng)沙普濟(jì)醫(yī)院進(jìn)行了5次現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查，檢查中發(fā)現(xiàn)了諸多問題，也按照協(xié)議進(jìn)行了處罰。但因原有的處罰機(jī)制、手段有限等原因，對(duì)違法違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處罰力度不大，醫(yī)院的違法成本太低，導(dǎo)致該醫(yī)院敢于鋌而走險(xiǎn)，長(zhǎng)期騙保。

檢察機(jī)關(guān)督促履職維護(hù)公共利益

長(zhǎng)沙市檢察院收到公益訴訟案件線索后，及時(shí)前往醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查核實(shí)，全面審查普濟(jì)醫(yī)院的病例檔案、會(huì)計(jì)憑證、藥品采購(gòu)單據(jù)、醫(yī)生開具的執(zhí)行處方等書面材料；調(diào)取相關(guān)部門的權(quán)責(zé)清單和執(zhí)法文件，逐一審查近7年來(lái)市本級(jí)醫(yī)保基金執(zhí)法檔案。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保部門未按照相關(guān)規(guī)定全面履行協(xié)議管理的法定職責(zé)，對(duì)長(zhǎng)沙普濟(jì)醫(yī)院嚴(yán)重違法行為未采取有效處理措施。

為推動(dòng)有關(guān)部門糾正違法、依法履職，2018年6月25日，長(zhǎng)沙市檢察院?jiǎn)?dòng)行政公益訴訟訴前程序，承辦檢察官前往長(zhǎng)沙市人社局和醫(yī)保局送達(dá)檢察建議，建議職能部門采取有效措施追回被騙醫(yī)保基金，全面履行對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行政監(jiān)管和經(jīng)辦監(jiān)管職責(zé)，依法依規(guī)查處騙保行為。長(zhǎng)沙市人社局和醫(yī)保局依據(jù)檢察建議，對(duì)該市醫(yī)療保障領(lǐng)域的騙保行為進(jìn)行了全面分析和倒查案件問題根源，并完善相應(yīng)監(jiān)管機(jī)制，組織力量嚴(yán)厲打擊有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違約、違規(guī)行為。同時(shí)，檢察機(jī)關(guān)協(xié)同各有關(guān)單位直接追回醫(yī)保基金700多萬(wàn)元，并督促望城區(qū)公安局對(duì)涉嫌醫(yī)療詐騙的長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院相關(guān)單位和人員追回醫(yī)保基金3000多萬(wàn)元。

長(zhǎng)沙市醫(yī)保局負(fù)責(zé)人接受記者采訪時(shí)表示：“檢察機(jī)關(guān)的參與，不但解決了我們單一部門執(zhí)法的局限性，更增強(qiáng)了執(zhí)法的底氣，拓展了執(zhí)法的方法手段。”

建立聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制形成監(jiān)管合力

“這次醫(yī)保基金公益訴訟案件的成功辦理，不但追回了被騙醫(yī)保基金、打擊了騙保行為，更重要的是探索建立了一套醫(yī)療保險(xiǎn)基金聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制。”辦案檢察官向記者介紹，這項(xiàng)機(jī)制為檢察、人社、醫(yī)保、公安、民政等部門實(shí)現(xiàn)信息共享、協(xié)同執(zhí)法提供了高效的平臺(tái)，推動(dòng)長(zhǎng)沙在市級(jí)層面醫(yī)保監(jiān)管領(lǐng)域形成了監(jiān)管的合力，提升了監(jiān)管質(zhì)效。

2019年6月，為進(jìn)一步促進(jìn)長(zhǎng)沙醫(yī)保基金監(jiān)管工作，長(zhǎng)沙市檢察院利用聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制，協(xié)同醫(yī)保、公安、民政等部門，對(duì)惠及全市17萬(wàn)多人的特殊病種醫(yī)保實(shí)施情況進(jìn)行了監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)全市享受特殊病種醫(yī)療保險(xiǎn)人員中存在本人已經(jīng)死亡，但相關(guān)醫(yī)保待遇并未及時(shí)終止的情形的線索。

目前，長(zhǎng)沙兩級(jí)檢察機(jī)關(guān)正在督促有關(guān)部門調(diào)查核實(shí)，對(duì)存在冒領(lǐng)、套取醫(yī)保待遇等行為進(jìn)行處理，依法守護(hù)好人民群眾看病的錢袋子。