監管不足處罰偏弱 醫保基金監管制度籠子須織密扎牢

監管能力不足處罰力度偏弱醫保基金欺詐騙保形勢嚴峻

醫保基金監管制度籠子須織密扎牢

本報記者 　杜曉

本報實習生 金宇

不久前，中共中央、國務院印發《關于深化醫療保障制度改革的意見》，提出要織密扎牢醫保基金監管的制度籠子，著力推進監管體制改革，建立健全醫療保障信用管理體系，以零容忍的態度嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。

國家醫療保障局黨組書記、局長胡靜林近日撰文指出，當前醫保基金欺詐騙保形勢嚴峻，一方面是因為醫療服務供給側結構性改革不到位，醫療機構逐利動機強；另一方面也與長期以來對基金監管失之于寬、失之于軟有關，主要是監管制度缺失，監管能力不足，處罰力度偏弱。近年開展的打擊欺詐騙保行動已經形成“治標”之勢，離“治本”還有較大差距，要做好長期、反復斗爭的準備。

醫保基金是人民群眾的“保命錢”。長期以來，人們對各類醫保基金欺詐問題深惡痛絕。《法制日報》記者對此進行了采訪。

誘導住院串換藥品

醫保欺詐屢見不鮮

曾就職于某醫保定點醫院的醫生王蒿(化名)對醫生聯合患者騙取醫保基金問題有一定了解。

據王蒿介紹，有的醫生會向親戚朋友借身份證，有時上級部門還會要求一個醫生搜集一定數量的身份證，因為一個身份證就意味著一筆數額不小的醫保基金。

王蒿告訴《法制日報》記者，有了身份證后，后續的診斷、開處方、住院等都交給醫生來操作，這一切都無需本人到場。

“有的人根本沒病或者只是有點小毛病，達不到住院標準，就把病歷寫得嚴重些，沒病說成有病，小病說成大病，只要能自圓其說，病情和處方能通過上級部門的檢查就行。”王蒿說。

另據王蒿透露，當熟人的身份證資源用光后，醫生又會把目標轉向因為一些頭疼腦熱等小毛病前來就診的患者。醫生會告知他們，如果辦理住院，收取的費用會在出院時返還，住院期間的用藥也比門診報銷的多，而且每日還免費提供飲食。有一部分患者會同意醫院的做法，在該院辦理住院手續。

“醫院也不是不怕被查出來，但受利益驅使，有些醫生還是會炮制假病歷。不過，近年來對于醫保欺詐的打擊力度不斷加大，這家醫院的騙保之路難以維系，最后因經營不善倒閉了。”王蒿說。

《法制日報》記者了解到，早在2019年1月25日，國家醫保局通報欺詐騙取醫保基金典型案例時，就包括通過虛假、誘導住院和串換藥品等方式騙取醫保基金。

根據國家醫保局通報，內蒙古自治區呼倫貝爾市牙克石市圖里河鎮中心衛生院存在疑似違規病歷207份，存在過度檢查、過度診斷、過度醫療等違反協議管理行為。其中2016年6月至2017年10月，虛假住院7例，涉及醫保基金2.2萬元。醫保部門依據相關法律法規，追回醫保基金2.2萬元，并處5倍罰款11萬元。

北京大學醫學人文學院教授王岳告訴《法制日報》記者，醫保欺詐行為嚴重威脅醫保基金的安全，不合理使用醫保基金會導致該用錢的時候沒錢用。醫保基金是有限度的，通過欺詐手段騙取醫保基金是在惡意侵占公共資源，把本不該屬于自己的醫保基金占為己用，危及那些真正有需要的患者的生命健康。

“由于騙保現象存在，再加上有些醫院的醫保基金管理水平有待提高，存在前松后緊的問題，可能前6個月就花掉了10個月的醫保額度，這就使得年底患者看病時，醫院會推諉。”王岳說。

醫保欺詐成因復雜

法律制度有待完善

據了解，國家醫保局于2018年組建成立后，迅速組織開展全國范圍內的打擊欺詐騙取醫保基金專項行動。行動期間，全國共檢查定點醫療機構和零售藥店19.7萬家，查處違法違規定點醫藥機構6.6萬家，其中解除醫保協議1284家、移送司法127家，查處違法違規參保人員2.4萬人。

在公安部統一部署下，全國公安機關近年來也加大對欺詐騙取醫保基金犯罪行為的打擊力度。

王岳分析稱，醫保欺詐屢禁不止的一個重要原因是相關法律制度尚未完善。目前，對于醫保欺詐案件的處罰，無論是行政處罰還是刑事處罰，相關法律依據都有待進一步完善。

“行政方面，有關部門正在積極推進《醫療保障基金使用監管條例》的制定實施，希望進一步強化行政責任；刑事方面，對于醫保欺詐還缺乏對應的罪名，刑法中的保險詐騙罪主要是針對商業保險，尚無法涵蓋這種針對社會保險的詐騙行為，雖然有時候是以詐騙罪來追究當事人的責任，但實際上一些醫院的騙保行為是集體行為、單位行為，并非個案，甚至是某些民營醫院的法定代表人慫恿、脅迫醫生去做的。”王岳說。

因此，王岳認為，可以考慮設立專門的醫療保險詐騙罪，對象不僅包括個人，還包括單位。“如果是有組織的違法犯罪，就要追究醫療機構法定代表人的相關責任。只有相應的法律責任進一步明確，才能更好地震懾、規制此類違法行為。”

值得注意的是，醫保欺詐也可能包含其他目的。

中國政法大學教授胡繼曄舉例說：“比如，在一個家庭中，兒子是公費醫療，母親是城鄉居保，二人的報銷待遇不同，家里就出現了兩種報銷途徑。在這種情況下，如果二人吃同樣的藥，兒子自然而然地會多開一些藥給母親。”

《法制日報》記者在醫保定點藥店外隨機采訪了一些消費者，發現使用自己的醫保卡幫家人買藥這類行為并不鮮見。

“如果嚴格按照現行規定來看，這種行為屬于違規操作，在現實生活中卻又比較普遍。我認為，更深層次的原因在于醫保制度的碎片化。”胡繼曄說。

胡繼曄曾經到某地進行相關調研，當地有一家特殊的公司，該公司沒有任何業務，開公司就是為了做腎透析。因為腎透析的價格昂貴，普通個人需要自費支付，而醫保卻可以報銷。七八個病人為了能夠享受醫保，專門開了這家公司，不是為了賺錢，而是為了省錢。

“現行醫保政策仍存在一些缺陷，一些真正有需求的病人因為種種原因無法享受醫保帶來的實惠，而另一些人卻能借助政策漏洞輕松謀取利益。誰也不想得病，得病之后需要花錢治病，從人文關懷的角度來講，應該更多關注社會困難群體，不能讓他們成為被遺忘的對象。”胡繼曄說。

不斷完善決策機制

標本兼治造福于民

《關于深化醫療保障制度改革的意見》指出，加強醫保基金監管能力建設，進一步健全基金監管體制機制。實施跨部門協同監管，積極引入第三方監管力量，強化社會監督。建立監督檢查常態機制，實施大數據實時動態智能監控。完善對醫療服務的監控機制，建立信息強制披露制度，依法依規向社會公開醫藥費用、費用結構等信息。制定完善醫保基金監管相關法律法規，規范監管權限、程序、處罰標準等，推進有法可依、依法行政。建立醫療保障信用體系，推行守信聯合激勵和失信聯合懲戒。

今年1月初，浙江省湖州市醫療保障局獲批成立全國首家“醫療保障反欺詐中心”，將承擔醫保基金監督檢查等職能。

“希望創新醫保基金監管方式，設立醫療保障反欺詐中心，進行實體化運作，破解監管力量薄弱的問題。”湖州市醫療保障局基金監管處處長郁文偉說。

來自湖州市人民政府官網的信息顯示，醫保部門將進一步整合醫保、衛健、市場監管、公檢法等多部門力量，完善聯合監管機制，真正形成部門間信息互通、結果互認、力量疊加的監管格局。

在王岳看來，現行醫保政策需要進一步完善和醫療機構之間的溝通機制。醫保政策如果制定不合理，就會使得醫療機構和醫務人員不得不用一些方法繞開相關政策，最終導致在執行過程出現“上有政策，下有對策”的現象。

為了從根本上解決醫保欺詐問題，王岳認為，首先，要讓醫療機構從逐利狀態下解脫出來，醫務人員不能每天都在考慮賺錢。其次，建立控費獎勵機制，如果控費控得好、手術難度大、患者滿意度高，可以用醫保基金給予相關醫務人員一些獎勵，相當于用醫保基金補貼醫療機構。

“醫保基金用得好，能極大地提升人民群眾的健康水平和幸福指數；用得不好，則會造成資源浪費。”王岳說，“合理使用醫保基金，需要更加科學民主的決策機制。所謂科學，是指決策要基于數據，未來可以依靠大數據等技術對醫保基金進行管理；所謂民主，是指公眾參與，包括代表患者利益的個人或組織、各個領域的專家學者。”