全國535個縣建成縣、鄉、村三級聯動的緊密型縣域醫共體

小病不出縣 就醫負擔輕

近日，國家衛健委印發《醫療機構設置規劃指導原則（2021—2025年）》，要求按照縣鄉一體化、鄉村一體化原則積極發展緊密型縣域醫共體。2019年，國家衛健委在全國啟動緊密型縣域醫共體建設試點。目前全國已有535個縣建成縣、鄉、村三級聯動的緊密型縣域醫共體，試點縣醫療服務效能提高，縣域內就診率超90%。

緊密型縣域醫共體運行情況如何？群眾就醫負擔是否減輕？日前，記者赴福建省三明市尤溪縣和山西省太原市陽曲縣進行了采訪。

人財物管理一體化

總醫院發揮龍頭優勢，以基層為重點，加強管理，推動縣域醫療資源下沉

家住尤溪縣聯合鎮的村民老蔡，患有多年的血小板增多和貧血癥。2021年7月，老蔡在田里干活的時候突然頭暈目眩，家人將他送到尤溪縣總醫院血液內科。經過8天住院治療，老蔡的病情得到控制。

出院后，老蔡回到家里康復。尤溪縣總醫院聯合分院（原聯合鎮衛生院）每隔一段時間，就會派出家庭醫生團隊上門給老蔡檢測血壓、血糖等健康指標，指導用藥，并做好飲食營養搭配等健康生活方式宣教。經過幾個月的居家康復，老蔡精神好了許多，也能給干活的妻子搭把手。老蔡在縣里就能看好大病，這在以前不可能實現。過去，他一發病就要到100多公里外的福州市大醫院治療，費時費錢費力。

2017年4月，尤溪縣啟動緊密型縣域醫共體建設，打破縣、鄉、村三級醫療機構行政壁壘，整合縣域醫療衛生資源，依托原縣醫院和縣中醫院組建尤溪縣總醫院，下轄15個分院（鄉鎮衛生院）和1個社區衛生服務中心，承擔全縣44.47萬人的基本醫療和公共衛生服務。

尤溪縣總醫院院長楊孝燈介紹，總醫院發揮龍頭優勢，以基層為重點，加強管理，推動縣域醫療資源下沉，實現縣、鄉、村的人事、財務、藥械、業務、績效、信息、養老“七統一”管理，有效提升基層醫療服務能力。

以聯合分院為例，總醫院派出業務院長，適當增補人員，并定期選送分院醫務人員到總醫院進修。分院內部改革力度不小：成立住院部，按照就診量合理設置衛生機構床位數，嚴格執行三級醫師查房制度，按時完成病歷書寫；完善手術室軟硬件建設，添置手術相關設備及耗材，由總醫院消毒供應中心統一配送手術器械，開展相應的手術治療。

2017年3月，陽曲縣成立醫療集團，將縣醫院、鄉鎮衛生院、村衛生室等醫療機構納入一個“盤子”中，組建緊密型縣域醫共體。按照山西省組建緊密型縣域醫共體的要求，陽曲縣醫療集團內部實行行政、人員、資金、業務、績效、藥械“六統一”。

“為了促進人財物管理一體化，我們在‘六統一’的基礎上，還進行了重點突破。”陽曲縣醫療集團負責人王海娟介紹，原來10個鄉鎮衛生院各自有法人，經過整合后只有醫療集團一個法人單位，便于管理。協調人社和編辦部門，進行備案制人員管理。新入職的醫務人員，無論是在縣級醫院或鄉鎮醫院，在待遇、社保方面都是一把標尺，和此前已在職人員相比，除了一張編卡的區別，其他都一樣。

醫保基金打包支付

倒逼總醫院管理好本院和分院的醫療行為，降低患者就醫負擔，避免醫保基金浪費

“在縣醫院就看好了心臟病，花錢不多，以前想都不敢想！”陽曲縣黃寨鎮北鄭村的趙大爺今年67歲，前不久干活時突然胸口疼痛無法站立，隨后出現昏厥。趙大爺被送到陽曲縣人民醫院救治。經過多項檢查，趙大爺被診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。經過安裝心臟起搏器、抗血小板聚集等治療，趙大爺病情得到緩解，順利出院。趙大爺算了一下，這次看心臟病總共花費8.2萬元，醫保報銷了絕大部分，自己實際只花了7352元。

陽曲縣醫療保險管理服務中心主任王澤諭介紹，從2018年開始，陽曲縣實行“總額打包付費”的醫保支付辦法，規定住院費用超支10%以內，醫保資金和醫院各負擔一半；超支10%至20%，醫療集團負責70%的超支費用；超支20%以上，則由醫院全部承擔。

從2019年開始，陽曲縣的醫保資金連年出現結余。去年，陽曲縣域內住院人次占比達55.3%，比上年提升10多個百分點。“陽曲縣緊挨著省城太原，縣醫院住院率能達到這個數字頗為不易。”王澤諭說。

尤溪縣實行縣域醫保基金按人頭按年度總額打包支付。2017年起，尤溪縣以總醫院為單位，每年根據轄區內參保人數實行縣域醫保基金總額打包支付，建立“總額包干、超支自付、結余歸己”的原則，年終結余基金一部分直接納入總醫院工資總額，用于提高醫共體內各級醫療機構醫務人員薪酬，另一部分用于提取抗風險基金、彌補醫共體發展資金等。

2018年起，尤溪縣實行住院費用按全病種收付費改革，不設起付線，取消封頂線，參保患者在縣級醫院、基層定點醫療機構住院產生的醫療費用，分別按病種由醫保基金定額報銷70%、80%，患者自付30%、20%，實現城鎮職工和城鄉居民同級別醫療機構“同病、同治、同質、同價”。

為了進一步減輕群眾就醫負擔，尤溪縣建立縣、鄉、村三級醫療機構醫藥費用控制和“堵浪費”監管長效機制。將各項控費考核指標管控作為醫院管理工作的重心之一，結合上級考核目標要求，合理制定縣級醫院各科室和各分院控費考核指標。每月考核、動態監測，將控費情況納入工作質量考核指標中，考核結果與醫生年薪掛鉤，督促醫生規范診療行為，防止醫藥費用不合理增長。

尤溪縣總醫院副院長詹承朝說，在醫共體內部實行醫保基金打包支付制度和收付費改革，倒逼總醫院管理好本院和分院醫療行為，降低患者就醫負擔，避免醫保基金浪費，進一步提高醫保基金使用效益。此外，轄區內群眾少生病，醫保基金有更多結余用來獎勵醫務人員，使得醫共體更有動力去做疾病預防和健康促進，真正實現從以治病為中心向以健康為中心轉變。

提升村醫服務能力

組織村醫參加線上線下培訓，選送村醫到總醫院進修、學習，村醫業務水平和服務能力得到提升

“閨女，我經常頭暈、心慌，你給我開點藥吧。”69歲的劉大娘來到陽曲縣大盂鎮棘針溝村衛生室，抓住村醫史潤珍的手說。史潤珍給劉大娘量血壓，發現血壓偏高。穩妥起見，史潤珍在3天內連續為劉大娘測量了3次血壓，最終確診為高血壓。史潤珍隨即給劉大娘開了轉診單，并把她列入慢病管理重點人群。

在棘針溝村村委會院子里，衛生室干凈整潔。今年51歲的史潤珍以前是民辦教師，2013年加入村醫行列。后來，她考取了助理醫師資格證書。

“剛當村醫那會兒一個月收入只有800元，現在基本工資加上績效工資，每個月3000元左右。有了助理醫師資格證書，還多加300元！”待遇提升了，史潤珍工作更有勁頭。村里580個常住村民的健康狀況，她了如指掌：“我們村65周歲以上的老人71個，高血壓患者56人，糖尿病患者14人……”

陽曲縣醫療集團成立后，投資700多萬元對所有村級衛生室進行標準化改造。按照40平方米建筑面積、6個區域的標準設置，配有健康一體機、智能手機、電磁針療儀等設備。目前，陽曲縣村衛生室全部完成標準化改擴建，棘針溝村衛生室就是其中之一。

王海娟說，村醫是縣域醫共體的重要一環。村醫覆蓋面最廣，與群眾直接打交道。醫療集團通過績效考核激勵、偏遠地區補助等薪資結構改革，逐步提升村醫待遇和服務能力。此外，通過幫助村衛生室建設遠程會診系統和信息化系統，促進縣醫院優質醫療資源下沉，進一步提升村衛生室服務能力。

蔣坑村衛生所位于尤溪縣坂面鎮蔣坑村村委會，建筑面積80平方米，內設診室、藥房、治療室、健康教育室等，聘有2名村醫，負責全村1778名常住村民的健康管理。衛生所配備高血壓、糖尿病、支氣管哮喘、腦卒中及后遺癥等20余種報銷率100%的慢病藥品，中藥飲片270多種，中成藥30多種，西藥110多種，基本可以滿足村民日常用藥需求。目前，蔣坑村有常住慢病患者46人，全部實現家庭醫生簽約。

在緊密型縣域醫共體下，尤溪縣總醫院的分院對村衛生所實行統一管理：村衛生所由鎮政府、分院統一進行規范化建設；村醫統一由分院實行鄉聘村用，建立人事檔案，空白村由分院協調臨近村醫巡診；分院設立村衛生所藥庫，村衛生所藥品由分院統一采購；分院每月舉行村醫例會，培訓、規范村醫行醫行為，保障村衛生所醫療安全，督促村醫做實做細基本公共衛生服務項目；分院統一制定工分制績效考核方案，村醫工資由總醫院發放等。

楊孝燈介紹，尤溪縣總醫院在各分院組建20支服務團隊，每個月定期駐村衛生所開展基本醫療及慢病管理工作，規范診療服務，確保醫療安全。此外，總醫院不定期組織村醫參加線上線下培訓，選送村醫到總醫院進修、學習，村醫業務水平和服務能力得到有效提升，村民基本做到“小病不出村”。

為了發揮中醫藥在農村治療常見病和治未病的作用，尤溪縣總醫院成立了中醫藥健康管理部，在全縣開展縣、鄉、村中醫藥傳承發展工作。在各村衛生所，配備標準化的中醫治療設備，并組織村醫培訓，提升中醫藥服務能力。（記者 申少鐵 喬棟）