備案開具轉診證明受阻，信息平臺對接不暢致刷卡結算卡殼——

專家建議，對剛需患者實現“應轉盡轉”，優化信息平臺建設，推進醫保經辦服務標準化

楚婷（化名）是在北京工作的黑龍江姑娘。去年父親查出患肺癌后，她決定將父親接到北京手術。

然而，異地就醫之路一波三折：備案開具轉診證明受阻，出院刷卡結算遭遇系統升級，入院備案被經辦機構誤刪……雖然最終成功報銷，但多次遭遇卡殼也讓楚婷直呼心累。

異地就醫直接結算政策的初衷，是解決參保人“跑腿墊資”的難題。自2016年正式啟動以來，按照“先住院、再門診；先省內異地、再跨省異地”的思路分步實施，受惠面持續擴大。數據顯示，全國住院和門診費用跨省直接結算累計均已超過1000萬人次。

記者采訪發現，異地就醫直接結算的“高速路”已經鋪好，但由于各地醫保政策、基金收支、平臺搭建等情況存在差異，異地就醫在實際就診和結算過程中仍存堵點。

開具轉診證明一波三折

2021年8月底，楚婷的父親在當地縣醫院被診斷為患左肺鱗癌。楚婷隨即開始辦理赴京就醫手續，卻在轉診備案時遇到阻力。“縣醫院轉診到市醫院，市醫院又轉到省級三甲醫院，三甲醫院堅稱本院可以收治，不同意轉到北京的醫院。”

按照當前的制度設計，參保人在辦理異地就醫直接結算時，一般遵循“先備案、選定點、持卡碼就醫”的流程。對于異地轉診人員來說，首次備案需經當地具有轉診轉院資格的定點醫療機構出具轉診意見，并為之辦理登記。

楚婷咨詢黑龍江省醫保局后，得到回復，“醫院會根據患者病情以及本院醫療技術水平，綜合判斷是否需要繼續轉診。”

而經過楚婷的了解，本地醫院并不擅長肺癌治療，“異地就醫是剛需”。無奈之下，她只好返鄉，帶父親輾轉幾家醫院嘗試，最終托關系才完成備案。

醫院為何對異地轉診“熱情不高”？

中國政法大學政治與公共管理學院副教授廖藏宜認為，異地就醫多為欠發達地區向發達地區結算，參保地之所以嚴格審核轉診，是考慮到醫保基金收支壓力以及基金流出后的運行安全，也是為了防止“小病大看”，擾亂就醫秩序。

“這種擔心有其合理性，但不完全符合實際。”中國社會科學院經濟研究所助理研究員朱鳳梅曾對異地醫療成本和醫保基金支出情況做過評估，從結果看，異地就醫并不會加重參保地基金壓力。“大醫院診療過程更規范，為提高病床周轉率，基本不會出現過度醫療現象，住院天數、次數、費用反而會少于本地醫院。”

“醫保部門要轉變思想，在引導分級診療的同時，對罹患重特大疾病的患者放開限制，實現‘應轉盡轉’。”朱鳳梅說。

異地結算遭遇卡殼

在北京接受手術后，楚婷的父親于2021年10月初出院，但由于系統故障，當天未能刷卡結算。楚婷被告知，這是黑龍江省醫保系統升級所致，異地業務將于10月31日起再次開放。

從11月到12月初，他們又多次嘗試直接結算，系統始終無法讀取患者信息，經辦人員也找不出癥結所在。

楚婷再次與家鄉醫保局溝通，對方查詢后表示，“系統更新期間，入院備案已被北京醫保信息部門刪除。”兩地協調重新錄入信息后，問題終于在12月27日得到解決。

異地就醫直接結算“刷卡難”并非孤例。

在人民網“領導留言板”欄目，記者發現，多地網友都曾反映“異地就醫無法結算”。從相關部門的回復來看，原因有“信息平臺不穩定”“系統接口有問題”等，但更多時候無法確認出錯環節，只能撤銷登記，重走備案、結算流程。

“這與各地經辦系統與國家醫保信息平臺對接不暢有關。”廖藏宜說。

廖藏宜分析稱，2021年9月以來，國家醫保局推動建設全國統一的醫保信息平臺，要求各地陸續進行轉換對接。由于各統籌區的醫保政策和結算標準差異較大，藥品、耗材、診療項目的名稱和編碼也有不一致之處，與國家平臺無法立即互通兼容。

朱鳳梅認為，目前醫保基金統籌以市縣為主，未來即便有國家平臺做中介，仍需統籌區之間“點對點”結算，所以各地區、各部門之間的經辦協同能力亟待加強。在醫療機構之間、醫保技術部門之間均應建立起協調機制。

廖藏宜建議，進一步優化全國醫保信息平臺建設，推進醫保經辦服務標準化；定點醫療機構和經辦機構要做好運維保障，提升結算系統穩定性，定期對工作人員進行培訓。

兩種報銷方式存在“待遇差”

拿到結算明細后，楚婷發現，報銷額度高于自己的期待。

楚婷咨詢醫生后得知，術中使用的吻合器等器械都是進口的，有的在黑龍江不能報，但在北京卻可以。

自政策實施以來，跨省異地就醫一直按照“就醫地目錄、參保地政策”原則進行結算。廖藏宜解釋稱，“直接結算”按照就醫地支付范圍及標準進行報銷，“手工報銷”則以參保地目錄為準，因兩地目錄可能存在差異，兩種結算方式也會產生“待遇差”。

不同于楚婷因“目錄差異”而受益，在人民網“領導留言板”欄目，也有網友提出疑問，認為直接結算的報銷比例較低。

在海南省醫保服務中心接到的一起申訴案例中，海南患者李某在四川做手術，總醫療費用為4.9萬元，醫保僅報銷1.9萬元，其余3萬元均需個人支付。經海南省醫保中心核對，高自費比例是由于患者使用了很多四川省醫保目錄外的醫用耗材，但根據海南省目錄，這些耗材可以多報銷1萬多元。

李某知情后表示，如果事先知道兩地報銷待遇差異這么大，更愿回參保地零星“手工報銷”。

據了解，為增強參保人獲得感，安徽、海南等省份已開展“待遇補差”試點探索。對確有明顯“待遇差”的，啟動待遇測算，給予補差報銷，確保補差后的待遇水平不低于或接近于“手工報銷”待遇水平。

2021年8月，國家醫保局、財政部發布《關于建立醫療保障待遇清單制度的意見》。今年的政府工作報告中也明確，完善跨省異地就醫直接結算辦法，實現全國醫保用藥范圍基本統一。朱鳳梅認為，這些舉措將有力推動醫保公共服務均等化，進一步縮小“待遇差”。

此外，朱鳳梅表示，一方面，可以對高值醫用耗材加強管理，通過集采等方式擠出價格“水分”，使建立全國統一的醫用耗材目錄成為可能；另一方面，從異地就醫患者構成上看，大部分需求可以通過“省內異地就醫”滿足，隨著醫保統籌層次提高，省級統籌得到落實，“待遇倒掛”問題也會大大緩解。（陳曦）