破解結(jié)算堵點(diǎn)、難點(diǎn)，制定全國(guó)統(tǒng)一規(guī)范

跨省異地就醫(yī)將更便捷

近日，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》），這是時(shí)隔6年后制定的一份全新的行動(dòng)指南。這份通知內(nèi)容有哪些亮點(diǎn)，對(duì)參保人跨省異地就醫(yī)將產(chǎn)生怎樣的影響？國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人及專(zhuān)家對(duì)這一文件進(jìn)行了解讀。

依托線上服務(wù)渠道，提升跨區(qū)域業(yè)務(wù)協(xié)同處理能力

近年來(lái)，我國(guó)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策從住院到普通門(mén)診，進(jìn)而拓展到門(mén)診慢特病，群眾就醫(yī)的便捷性不斷增強(qiáng)。但原有醫(yī)保結(jié)算政策不統(tǒng)一、業(yè)務(wù)流程不規(guī)范、業(yè)務(wù)協(xié)同不及時(shí)等問(wèn)題也困擾著這項(xiàng)工作的深入開(kāi)展，影響群眾的獲得感。

中國(guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、浙江大學(xué)國(guó)家制度研究院副院長(zhǎng)金維剛表示，目前，基本醫(yī)保以市地級(jí)統(tǒng)籌為主，各統(tǒng)籌地區(qū)在具體政策規(guī)定方面客觀上存在一定差異，醫(yī)保信息系統(tǒng)和醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)發(fā)展也不夠協(xié)調(diào)，導(dǎo)致在跨省異地就醫(yī)結(jié)算中難免產(chǎn)生一些矛盾和問(wèn)題。

“推進(jìn)基本醫(yī)保跨省異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算，是完善醫(yī)保制度、解決人民群眾突出關(guān)切的重要改革舉措。”國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)療保障事業(yè)管理中心負(fù)責(zé)人隆學(xué)文說(shuō)，此次國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，出臺(tái)《通知》，就是要深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算改革，著力破解異地就醫(yī)備案不便捷等堵點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題。

隆學(xué)文表示，《通知》著眼于四個(gè)方面：

一是堅(jiān)持政策優(yōu)化集成。跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策試點(diǎn)初期，多數(shù)政策是以“打補(bǔ)丁”的方式推進(jìn)，《通知》將以往政策進(jìn)行系統(tǒng)性梳理和整合，并在此基礎(chǔ)上，加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，破解備案人員范圍窄、時(shí)限短，跨省長(zhǎng)期居住人員在備案地和參保地不能雙向享受待遇，跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員備案后報(bào)銷(xiāo)比例偏低等問(wèn)題。

二是堅(jiān)持管理統(tǒng)一規(guī)范。針對(duì)部分地區(qū)不支持將跨省異地急診搶救費(fèi)用、外傷費(fèi)用、住院期間院外檢查治療購(gòu)藥以及補(bǔ)辦備案后的醫(yī)療費(fèi)用納入直接結(jié)算的問(wèn)題，制定全國(guó)統(tǒng)一的規(guī)范，形成全國(guó)統(tǒng)一的業(yè)務(wù)流、資金流、信息流規(guī)范框架。

三是堅(jiān)持業(yè)務(wù)協(xié)同高效。針對(duì)地區(qū)間問(wèn)題協(xié)同效率低、異地手工報(bào)銷(xiāo)群眾跑腿多、大額費(fèi)用核查難、經(jīng)辦信息不透明等問(wèn)題，明確各級(jí)醫(yī)保部門(mén)業(yè)務(wù)協(xié)同職責(zé)，依托國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP等線上服務(wù)渠道，提升跨區(qū)域業(yè)務(wù)協(xié)同處理能力。

四是堅(jiān)持服務(wù)精準(zhǔn)便捷。規(guī)范各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)事項(xiàng)、管理規(guī)范和時(shí)限要求，將服務(wù)覆蓋所有服務(wù)機(jī)構(gòu)。明確就醫(yī)結(jié)算事前、事中和事后服務(wù)，將服務(wù)覆蓋所有業(yè)務(wù)場(chǎng)景。拓展線上經(jīng)辦管理服務(wù)，推進(jìn)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)線上線下都能跨省通辦，將服務(wù)覆蓋所有政務(wù)服務(wù)模式。

破解跨省異地就醫(yī)備案、結(jié)算和協(xié)同三大難題

《通知》明確提出，2025年底前，住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率提高到70%以上，普通門(mén)診跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量實(shí)現(xiàn)翻一番，群眾需求大、各地普遍開(kāi)展的門(mén)診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用逐步納入跨省直接結(jié)算范圍，異地就醫(yī)備案規(guī)范便捷，基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)線上線下都能跨省通辦。

此外，《通知》統(tǒng)一住院、普通門(mén)診和門(mén)診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算政策。明確了跨省直接結(jié)算時(shí)原則上均執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”基金支付政策；明確了“先備案、選定點(diǎn)、持碼卡就醫(yī)”異地就醫(yī)管理服務(wù)流程；明確了“先預(yù)付、后清算”的異地就醫(yī)資金管理要求。

異地就醫(yī)備案、結(jié)算和協(xié)同是群眾反映較多的三大難題，為破解這些難題，《通知》進(jìn)一步規(guī)范了異地就醫(yī)備案政策、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算服務(wù)范圍、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)跨區(qū)域協(xié)同流程。“將備案人員范圍拓展到跨省急診搶救人員和非急診且未轉(zhuǎn)診人員”“允許參保人員在出院結(jié)算前補(bǔ)辦異地就醫(yī)備案并享受跨省直接結(jié)算服務(wù)”“壓實(shí)大額醫(yī)療費(fèi)用（3萬(wàn)元及以上）就醫(yī)地協(xié)查責(zé)任”等內(nèi)容都是不小的突破。

孫啟榮從江西老家來(lái)北京幫女兒帶孩子，每次和親家“換崗”，她都要重新辦異地醫(yī)保備案，這讓她感覺(jué)很麻煩。《通知》將解決這類(lèi)問(wèn)題，支持參保人員在備案地和參保地雙向享受待遇。同時(shí)，“統(tǒng)一備案有效期，有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受直接結(jié)算服務(wù)”、擴(kuò)寬“個(gè)人承諾書(shū)”方式備案場(chǎng)景，這些變化將讓跨省異地就醫(yī)更便捷。

現(xiàn)在人口流動(dòng)頻繁，未來(lái)，備案制度會(huì)取消嗎？

金維剛認(rèn)為，對(duì)于跨省異地就醫(yī)人員實(shí)行申請(qǐng)備案制度，是建立跨省異地就醫(yī)結(jié)算體系的基礎(chǔ)，是引導(dǎo)和規(guī)范跨省異地就醫(yī)有序化的必要措施。如果未來(lái)輕易取消備案制度，將會(huì)導(dǎo)致跨省異地就醫(yī)出現(xiàn)無(wú)序狀態(tài)，各中心城市高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將不堪重負(fù)。鑒于我國(guó)在今后相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)還不具備實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)全國(guó)統(tǒng)籌的客觀條件，因此，這種備案制度將會(huì)長(zhǎng)期實(shí)施。

“客觀地說(shuō)，備案形成的大數(shù)據(jù)有著重要意義，無(wú)論是醫(yī)療資源配置還是醫(yī)保統(tǒng)籌，這些數(shù)據(jù)都將為決策提供參考。”隆學(xué)文說(shuō)。

新規(guī)明年起實(shí)施，各地應(yīng)加快完善配套保障

“統(tǒng)一”“規(guī)范”“協(xié)同”，《通知》中的各項(xiàng)措施要惠及百姓，意味著全國(guó)各統(tǒng)籌地區(qū)都必須行動(dòng)起來(lái)。

為打通政策落地的最后一公里，兩部門(mén)同步印發(fā)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《規(guī)程》），并要求2023年1月1日起正式實(shí)施。《規(guī)程》規(guī)定了范圍對(duì)象、登記備案、就醫(yī)管理、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、費(fèi)用清算、審核檢查等十個(gè)章節(jié)的內(nèi)容，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)管理，規(guī)范相關(guān)業(yè)務(wù)流程，推動(dòng)業(yè)務(wù)協(xié)同聯(lián)動(dòng)。

但即便有此規(guī)程，各地執(zhí)行層面依舊面臨很多考驗(yàn)。《通知》要求，各地醫(yī)保部門(mén)要及時(shí)調(diào)整與本通知不相符的政策措施，確保2022年12月底前同國(guó)家政策相銜接；結(jié)合本地實(shí)際，進(jìn)一步明確和細(xì)化政策管理規(guī)定，精簡(jiǎn)辦理材料，簡(jiǎn)化辦理流程，優(yōu)化管理服務(wù)；同步調(diào)整信息系統(tǒng)與《通知》相適應(yīng)，保障跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作平穩(wěn)過(guò)渡。

金維剛表示，目前，各地對(duì)于參保人員跨省異地就醫(yī)要求的審核還存在薄弱環(huán)節(jié)，“承諾備案”“補(bǔ)辦備案”等新措施無(wú)疑會(huì)增加審核工作難度。同時(shí)，無(wú)論是對(duì)跨省異地就醫(yī)人員的就醫(yī)行為，還是對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)跨省異地就醫(yī)人員的診療行為，監(jiān)管難度都比較大。過(guò)去，跨省異地就醫(yī)人員的醫(yī)療費(fèi)用往往遠(yuǎn)高于本地參保人員同病就醫(yī)所支出的醫(yī)療費(fèi)用，因此，監(jiān)管能力水平必須進(jìn)一步提升，才能適應(yīng)新形勢(shì)。

安徽省異地就醫(yī)中心副主任陳中樓表示，將在抓具體、抓到底上下功夫，加快完善《規(guī)程》配套保障機(jī)制，統(tǒng)籌做好組織推動(dòng)、政策調(diào)整、技術(shù)保障、業(yè)務(wù)培訓(xùn)等方面準(zhǔn)備工作。（記者 孫秀艷）