大病醫(yī)保預(yù)計(jì)2015年有望實(shí)現(xiàn)全民基本覆蓋

本月起，吉林省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)正式開始報(bào)銷，江蘇、安徽啟動(dòng)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)試點(diǎn)。7月21日，記者從權(quán)威渠道獲悉：自去年8月城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)指導(dǎo)意見頒布以來，超過23個(gè)省份的實(shí)施辦法落地，青海、山東等省份已經(jīng)實(shí)現(xiàn)全省運(yùn)行。大病患者的報(bào)銷比例基本能達(dá)到60%以上，甚至高達(dá)80%，受益人數(shù)超過9萬人次。按照各地實(shí)施辦法安排，預(yù)計(jì)2015年有望實(shí)現(xiàn)全民基本覆蓋。

大病患者減負(fù)了嗎？

報(bào)銷比例不低于50%，費(fèi)用越高報(bào)得越多

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)致力于減輕大病患者負(fù)擔(dān)，對(duì)基本醫(yī)保報(bào)銷后的合規(guī)自付費(fèi)用，進(jìn)行再次不低于50%的報(bào)銷，不讓患者因病致貧。參保（合）人不需要額外繳費(fèi)，費(fèi)用越高報(bào)得越多。

這是一項(xiàng)惠民的政策。中國社會(huì)科學(xué)院社會(huì)政策研究中心秘書長、研究員唐鈞認(rèn)為：“新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比例約為50%，也就是說，看了病以后，你只能報(bào)銷一半。一旦得了大病，自付部分絕對(duì)數(shù)額較大，一般人難以承受。通過保險(xiǎn)公司經(jīng)辦大病的補(bǔ)充保險(xiǎn)，在剩下的50%中再報(bào)50%，使整體的報(bào)銷比例達(dá)到70%左右。”

截至記者發(fā)稿，超過23個(gè)省份出臺(tái)了實(shí)施細(xì)則，人均籌資水平在20元以上，均明確要求實(shí)際報(bào)銷比例不低于50%。按此推算，大病患者實(shí)際報(bào)銷比例將明顯提高。

對(duì)比各地實(shí)施辦法發(fā)現(xiàn)，各地的人均籌資水平、保障對(duì)象、報(bào)銷目錄、報(bào)銷辦法均不一樣，起付線、封頂線設(shè)置要求也不一。比如青海的大病保險(xiǎn)面向參保（合）的城鄉(xiāng)居民，而山東是面向新農(nóng)合參合人；江蘇試點(diǎn)地區(qū)人均籌資17.5元，起付線最低的為6000元，最高為17000元，山東新農(nóng)合大病保險(xiǎn)年度封頂線為20萬元。這些差異造成各地實(shí)際報(bào)銷比例差距較大。總體來看，大病患者的負(fù)擔(dān)將比實(shí)施前明顯減輕。

大病保險(xiǎn)何時(shí)能全民覆蓋，讓全國大病患者都能從中受益？按照各地的安排，大多在2015年在全省推開實(shí)施，預(yù)計(jì)兩年后將基本實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)全民覆蓋。

世界銀行高級(jí)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)專家張碩說：“疾病造成的災(zāi)難性支出，具有公共產(chǎn)品的性質(zhì)，應(yīng)由社會(huì)保險(xiǎn)來承擔(dān)。國際上通用的做法是對(duì)疾病支出設(shè)立止損點(diǎn)，即參保人看病的自付費(fèi)用到達(dá)一定水平，新增的費(fèi)用就全部由保險(xiǎn)來承擔(dān)了。我國現(xiàn)有的基本醫(yī)保的籌資水平尚不能支撐這樣的保障，因此考慮建立大病保險(xiǎn)和大病保障，也是一種過渡辦法。”

參保人權(quán)益怎么保障？

由保險(xiǎn)公司承辦，服務(wù)能力須提高

根據(jù)制度安排，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦。從各地實(shí)施辦法來看，均明確由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，青海、山東、重慶等省份通過公開招標(biāo)在全省確定一至兩家及以上保險(xiǎn)公司，明確分區(qū)域承辦，發(fā)揮了市場的競爭性作用。其他省份大多以試點(diǎn)地區(qū)為單位進(jìn)行招標(biāo)。商業(yè)保險(xiǎn)公司當(dāng)年盈利率基本要求控制在籌資總額的3%至5%之間。

很多人對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司的服務(wù)有所感受，比如投保容易理賠難。那么保險(xiǎn)公司能不能保護(hù)參保（合）人的合法權(quán)益？

南開大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院教授、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認(rèn)為，當(dāng)前國內(nèi)保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)，實(shí)力強(qiáng)、管理過硬的大公司確實(shí)太少。如要承辦大病保險(xiǎn)，監(jiān)管部門對(duì)其資質(zhì)、準(zhǔn)入門檻等應(yīng)有比較高的要求，以防止惡性競爭。同時(shí)，還應(yīng)明確基金的補(bǔ)充機(jī)制，從而使保險(xiǎn)公司的運(yùn)行不因?yàn)殡y以持續(xù)經(jīng)營而中途退出。

唐鈞提出應(yīng)通過監(jiān)管、合同約定，使大病患者的報(bào)銷便利、快捷。同時(shí)，為避免一家公司形成壟斷，應(yīng)引入市場機(jī)制，使每一個(gè)患者可以有選擇的余地。

今年3月，保監(jiān)會(huì)發(fā)布專項(xiàng)監(jiān)管辦法，明確保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)的門檻、資質(zhì)等，比如須在中國境內(nèi)連續(xù)經(jīng)營健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上；除了專業(yè)的健康險(xiǎn)公司，險(xiǎn)企的注冊資本不低于人民幣20億元或近3年內(nèi)凈資產(chǎn)均不低于人民幣50億元；同時(shí)，對(duì)保險(xiǎn)公司的合規(guī)經(jīng)營、專項(xiàng)管理、精算技術(shù)、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)等方面做出了明確的規(guī)定，對(duì)退出情形也做出了規(guī)定。4月，公布了34家具有經(jīng)營資質(zhì)的保險(xiǎn)公司名單。

保險(xiǎn)基金僅夠用3年？

當(dāng)前結(jié)余仍夠用，需建立穩(wěn)定的籌資渠道

有人判斷，現(xiàn)有的大病醫(yī)保基金，如果沒有額外投入，只靠當(dāng)前新農(nóng)合、居民醫(yī)保的經(jīng)營結(jié)余，僅夠用3年。在老齡化加快、醫(yī)療需求旺盛、醫(yī)學(xué)技術(shù)日新月異的今天，這種較高額度的保障形式，會(huì)不會(huì)存在透支的風(fēng)險(xiǎn)？

朱銘來認(rèn)為，經(jīng)過有關(guān)部門的初步匡算，按照當(dāng)前的基金結(jié)余水平，應(yīng)該是可以承擔(dān)的。但這僅僅是從全國總量來測算的，我國地區(qū)之間差異較大，新農(nóng)合、居民醫(yī)保的差異也較大，仍需要控制成本，同時(shí)開辟新的融資渠道，比如增加個(gè)人繳費(fèi)金額、撥付財(cái)政專項(xiàng)資金等。

朱銘來曾經(jīng)測算過大病保險(xiǎn)基金的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在保持當(dāng)前經(jīng)濟(jì)增長、基本醫(yī)保基金籌資穩(wěn)定的情況下，結(jié)合各地大病封頂線比基本醫(yī)保有所提升，但報(bào)銷范圍仍控制在基本醫(yī)保報(bào)銷目錄內(nèi)的現(xiàn)實(shí)，當(dāng)前基金結(jié)余雖然夠用，但面臨長期風(fēng)險(xiǎn)。

他建議，細(xì)化災(zāi)難性支出的標(biāo)準(zhǔn)，將人群按收入進(jìn)行分檔，設(shè)置不同起付線、賠付率等，實(shí)行差異化管理，使那些真正弱勢人群得到更有效的保障。同時(shí)，提高統(tǒng)籌層次，更好地發(fā)揮大數(shù)法則的作用。另外，建議保險(xiǎn)公司每年出具一份疾病風(fēng)險(xiǎn)分析報(bào)告，以確定合理的臨床路徑和支出，控制過度醫(yī)療費(fèi)用的惡性增長。

唐鈞說：“各地的醫(yī)療保險(xiǎn)或者合作醫(yī)療收入的情況不一樣，使用的情況不一樣，結(jié)余的情況也不一樣，可能會(huì)出現(xiàn)差距。因此，應(yīng)該在實(shí)施一定的時(shí)間后，根據(jù)積累的經(jīng)驗(yàn)采取辦法調(diào)整。”

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院教授姚嵐還擔(dān)心公立醫(yī)院的改革沒完全到位，仍然存在的公立醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”會(huì)“補(bǔ)”出很多不應(yīng)該有的花費(fèi)。“這會(huì)反過來影響資金的使用效率。”她建議加快公立醫(yī)院改革，控制不合理支出。