大病保險(xiǎn)試點(diǎn)全面推開 能否終結(jié)因病致貧引關(guān)注

制度“碎片化”，試點(diǎn)推開捉襟見肘

當(dāng)前，全國大病保險(xiǎn)試點(diǎn)總體進(jìn)展順利。但由于地方政府的認(rèn)識(shí)不足、部門職能調(diào)整不到位、城鄉(xiāng)醫(yī)保制度分離等原因，各地試點(diǎn)進(jìn)度不一：個(gè)別省份尚未開展試點(diǎn)；已開展的省份中，大多是在局部試點(diǎn)，有些還是在部分縣(區(qū))層面自行試點(diǎn)；有的城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)已推開，而新農(nóng)合則剛剛起步。

各地制度設(shè)計(jì)也是“五花八門”。對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院博士王琬說，她參與中國保險(xiǎn)學(xué)會(huì)最近組織的大病保險(xiǎn)調(diào)研時(shí)發(fā)現(xiàn)，20多個(gè)省份的試點(diǎn)有20多個(gè)方案，省與省之間、省內(nèi)各地市之間、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民之間都存在差別?！斑@將影響大病保險(xiǎn)政策的全面推開?！?/p>

統(tǒng)籌層次參差不齊。吉林、青海、甘肅、山東4省是省級(jí)統(tǒng)籌，大多數(shù)試點(diǎn)地區(qū)是市級(jí)統(tǒng)籌，還有個(gè)別地區(qū)是縣級(jí)統(tǒng)籌。中國保監(jiān)會(huì)副主席黃洪說：“以縣為統(tǒng)籌單位與規(guī)定不符。保險(xiǎn)是大數(shù)法則，統(tǒng)籌層次越低，風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)能力就越弱。”

資金來源有遠(yuǎn)慮。六部委明確的是“從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度。”據(jù)了解，目前各試點(diǎn)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)在10元至60元之間。有的是基本醫(yī)保和新農(nóng)合基金的結(jié)余，有的則是從醫(yī)保個(gè)人賬戶中釋放，還有的將城鎮(zhèn)職工也納入大病保障擴(kuò)大資金“儲(chǔ)水池”。

“當(dāng)前醫(yī)?；鹩幸恍┙Y(jié)余，但今后應(yīng)憂慮醫(yī)保資金的支撐能力。”中華醫(yī)學(xué)會(huì)黨委書記饒克勤說，由于老齡化社會(huì)疾病負(fù)擔(dān)將增加，醫(yī)保結(jié)余將越來越少，應(yīng)探索科學(xué)的長(zhǎng)效籌資機(jī)制，避免底線被擊穿。

承辦主體現(xiàn)惡性競(jìng)爭(zhēng)。六部委規(guī)定，大病醫(yī)保由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，由政府招標(biāo)選定，但仍有個(gè)別試點(diǎn)地區(qū)由醫(yī)保機(jī)構(gòu)承辦。同時(shí)，一些地方出現(xiàn)保險(xiǎn)公司間的惡性價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)。

王琬說，保險(xiǎn)公司投標(biāo)時(shí)應(yīng)依據(jù)發(fā)病概率、醫(yī)療費(fèi)用、人口規(guī)模等綜合因素做出科學(xué)測(cè)算，但由于缺乏基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、搶占市場(chǎng)一些公司報(bào)價(jià)走低。“這不利于行業(yè)發(fā)展，也不利于大病保險(xiǎn)制度的穩(wěn)定?！?/p>

提速，謹(jǐn)防過度醫(yī)療吞噬資金

資金是否安全、充足，決定著大病保險(xiǎn)制度生命的長(zhǎng)短。受訪人士建議，大病保險(xiǎn)試點(diǎn)全面推開過程中，應(yīng)從籌資機(jī)制、基金安全等方面探索制度的可持續(xù)性。

建立科學(xué)長(zhǎng)效的籌資機(jī)制。“基本醫(yī)保的結(jié)余部分僅僅是風(fēng)險(xiǎn)基金，比例很低。大病保險(xiǎn)僅靠此難以長(zhǎng)久?！苯魇∪松鐝d醫(yī)保處處長(zhǎng)黃小剛說，亟需探索建立多渠道、可持續(xù)的大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制。江西在使用居民基本醫(yī)保個(gè)人賬戶資金的同時(shí)，也利用統(tǒng)籌基金結(jié)余部分；對(duì)結(jié)余不足的地區(qū)，通過提高年度籌資標(biāo)準(zhǔn)時(shí)統(tǒng)籌解決。

加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管，讓大病保險(xiǎn)基金用到刀刃上?！皼]有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的參與，醫(yī)保資金很容易進(jìn)入‘無底洞’?！眹倚l(wèi)計(jì)委體改司副司長(zhǎng)姚建紅表示，大病保險(xiǎn)推進(jìn)當(dāng)中，必須對(duì)過度醫(yī)療行為加強(qiáng)監(jiān)管，防止各種不合理的利益團(tuán)體侵蝕老百姓的權(quán)益。

如何把醫(yī)保資金最有效地轉(zhuǎn)化為合理的醫(yī)療服務(wù)？饒克勤建議，可以大病保險(xiǎn)為契機(jī)，探索建立保險(xiǎn)支付方與醫(yī)療服務(wù)提供方之間的談判機(jī)制，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲。

加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，建立合理公平的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。大病保險(xiǎn)委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，有助于減少“人情支付”等現(xiàn)象、不當(dāng)醫(yī)療行為，降低醫(yī)療費(fèi)用。

浙江省保監(jiān)局副局長(zhǎng)劉鋼表示，政府在招標(biāo)商保機(jī)構(gòu)時(shí)不能單純看給出的價(jià)格，還要看其網(wǎng)點(diǎn)、保障的及時(shí)性等服務(wù)水平。同時(shí)還要建立市場(chǎng)退出機(jī)制，對(duì)于出現(xiàn)的問題，如保險(xiǎn)公司不能及時(shí)按照承諾兌付，必須嚴(yán)厲處罰；對(duì)于考核不合格的，責(zé)令限期整改或進(jìn)行退標(biāo)賠償。而政府部門也要給商保機(jī)構(gòu)預(yù)留適度的經(jīng)營(yíng)空間，切實(shí)落實(shí)“保本微利，共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)”原則。

此外，還有專家建議，適度擴(kuò)寬大病保險(xiǎn)的目錄范圍，以最大限度地實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)政策設(shè)計(jì)的根本目標(biāo)。

按現(xiàn)有政策，大病保險(xiǎn)保障的范圍與基本醫(yī)保一致。中國保險(xiǎn)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)何文炯說，這意味著，大病保險(xiǎn)主要解決基本醫(yī)保報(bào)銷比例過低、起付線過高、封頂線過低等問題，很多新農(nóng)合或基本醫(yī)保過去無法報(bào)銷的內(nèi)容，如今仍然沒法報(bào)銷。

如罕見病戈謝氏病患者，每年需要醫(yī)療費(fèi)用200萬，但其所需藥品沒有列入醫(yī)保目錄，基本醫(yī)保能報(bào)的不足百元，大量費(fèi)用只能依靠自己家庭負(fù)擔(dān)。這樣的患者是因病致貧群體的重要部分。(記者周婷玉、張樂、沈洋、李亞紅)