醫(yī)保基金面臨過度醫(yī)療“黑洞”:切個(gè)雞眼2000元

“誰改誰吃虧”

虧了就想補(bǔ)回來

公立醫(yī)院改革后，藥品實(shí)行零差率銷售，山東省的政策是，對(duì)醫(yī)院因此減少的收入，80%由調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格來補(bǔ)償，政府補(bǔ)償不低于10%，其余部分通過醫(yī)院加強(qiáng)核算、節(jié)約成本解決。

實(shí)際上，由于醫(yī)改不徹底，政府該擔(dān)的責(zé)任沒有擔(dān)起來，出現(xiàn)了“誰改誰吃虧”的現(xiàn)象，虧了就會(huì)千方百計(jì)找補(bǔ)回來，所以零差率以后的醫(yī)院，耗材、檢查等費(fèi)用急劇上升。五蓮縣人民醫(yī)院參保職工改革前人次均費(fèi)用5000元，改革后提高到6000元。棗莊市薛城區(qū)人民醫(yī)院去年被列為公立醫(yī)院改革試點(diǎn)醫(yī)院，藥品實(shí)行零差率銷售，而去年檢查次均費(fèi)用、檢查次數(shù)均上升了50%。

對(duì)醫(yī)院而言，政府投入是凈收入，醫(yī)療收入是毛收入。據(jù)業(yè)內(nèi)測(cè)算，醫(yī)院要想掙1元的凈收入，需要從患者身上掙4到5元的醫(yī)療費(fèi)用。由于財(cái)政投入缺位，醫(yī)院只能加大開處方、開住院的力度，而這種壓力直接傳遞到醫(yī)保基金。

日照市人社局醫(yī)保處主任厲建海介紹說，在日照，東港區(qū)的財(cái)政狀況較好，對(duì)醫(yī)院補(bǔ)償?shù)轿唬t(yī)院掙錢的沖動(dòng)沒有那么強(qiáng)烈，所以醫(yī)保定額就顯得比較充裕，而財(cái)政狀況較差的五蓮、莒縣，醫(yī)院醫(yī)保定額就緊張。

莒縣東莞衛(wèi)生院有28個(gè)在編人員、45個(gè)非在編人員，每年僅人員工資就需470萬元，而縣財(cái)政撥款只有170萬元，300萬元的缺口需要自己掙。這家衛(wèi)生院床位編制二三十個(gè)，但日平均住院人數(shù)都在80人以上，一個(gè)床位掛幾個(gè)病號(hào)。

厲建海認(rèn)為，醫(yī)改是該改的沒改，不該改的改了，最應(yīng)該改的是藥價(jià)虛高，而不是以藥養(yǎng)醫(yī)，“在老百姓看來，藥還能治病，多拍個(gè)片子能治病嗎？不讓以藥養(yǎng)醫(yī)，現(xiàn)在開始以檢查養(yǎng)醫(yī)了，本來做CT的，做核磁共振。大量醫(yī)保資金以‘檢查費(fèi)’的名義被醫(yī)院‘吞掉’。”

醫(yī)院控費(fèi)

需綜合施治

除了醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)對(duì)醫(yī)保基金形成壓力外，醫(yī)保部門還要面臨種種騙取醫(yī)保基金的企圖。

醫(yī)保政策規(guī)定，有第三方賠償?shù)耐鈧颊卟挥柩a(bǔ)償。也就是說，外傷患者由醫(yī)保部門審核確認(rèn)沒有第三方才予以補(bǔ)償。“稽查科的同志天天往交警支隊(duì)跑，但能得到交警認(rèn)定的外傷少之又少。在醫(yī)院，99.9%的外傷患者沒有第三方。但是每天交通事故那么多，傷者都去哪兒了？”厲建海對(duì)此一直十分困惑。

直到他聽說一起交通事故，責(zé)任方已賠付7萬元，受傷的人拿出1萬元給醫(yī)生，醫(yī)生幫他把病歷改成“從房頂?shù)粝氯ニ辈呕腥淮笪颍簺]有第三方的外傷患者就可以從醫(yī)保報(bào)銷，實(shí)現(xiàn)“兩頭賺錢”。為防止醫(yī)院與傷者聯(lián)手套取醫(yī)保基金，日照市把意外傷害從“大病據(jù)實(shí)結(jié)算”目錄中拿出來，放到總額支付里。

2015年2月由華中科技大學(xué)、人民出版社聯(lián)合發(fā)布的《中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報(bào)告2014》認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)基金正面臨巨大風(fēng)險(xiǎn)。從2000年至2013年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入的年平均增幅為33.20%，而支出的年平均增幅為34.39%。以此趨勢(shì)推測(cè)，2017年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金就將出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支的現(xiàn)象，到2024年就出現(xiàn)基金累計(jì)結(jié)余虧空7353億元的嚴(yán)重赤字。

棗莊市衛(wèi)生局醫(yī)改辦主任袁汝亮認(rèn)為，醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)的因素非常復(fù)雜，既有合理的方面，也有不合理的方面，可調(diào)節(jié)的余地也不一樣，需要衛(wèi)生、人社等部門采取包括支付方式改革、行政、經(jīng)濟(jì)等多種手段管控，比如將“次均費(fèi)用零增長(zhǎng)”納入醫(yī)院目標(biāo)責(zé)任制考核，將平均住院費(fèi)用、門診次均費(fèi)用、藥占比等列入醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院謝力認(rèn)為，醫(yī)保的制度設(shè)計(jì)需要改進(jìn)和完善。現(xiàn)有的制度鼓勵(lì)患者大量占用醫(yī)療資源，因?yàn)樗绻挥茫@個(gè)錢就被別人使用。在“不看白不看”的心態(tài)下，有人從醫(yī)院開出大量藥品，轉(zhuǎn)手就賣給醫(yī)院門口收藥的藥販。有的檢查項(xiàng)目，在門診上做，醫(yī)保不報(bào)銷，或報(bào)銷比例較低，有些人就先住院再檢查，各項(xiàng)檢查的報(bào)銷比例高了，還占用了本來緊張的床位資源。

“醫(yī)保在制度設(shè)計(jì)上應(yīng)該考慮到，醫(yī)保卡用得少的，報(bào)銷比例應(yīng)高一點(diǎn)，用得多的人，比銷比例應(yīng)該低一些，對(duì)于多年不使用醫(yī)保卡的人，可以獎(jiǎng)勵(lì)做全面體檢，從而約束濫用醫(yī)保基金的現(xiàn)象。”謝力說。